Каталог :: Медицина

: Литература - Анестезиология и реаниматология (сердечно-легочная реанимация)

АНЕСТИЗИОЛОГИЯ И  РЕАНИМАТОЛОГИЯ.
Тема: сердечно-легочная реанимация.
Полноченное оживление - это такое состояние когда после клинической смернти
удается восстановить не только дыахние и кровообращение, а функцию головного
мозга ( полное сознание, полная двигательная активность, сохраненная
чувствительность).
По мировой статистике в 15% случаев удается добиться полноценного оживления.
В клинках этот процент доходит до 25-30% ( вследствие достаточных условий для
реанимации).
Оживление начатое впервые минуты дает самый высокий процент эффективности.
Фактор времени является определяющим.
ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
1.     отсуствие сознания
2.    отсутствие дыхания
3.    отсутствие пульсации на крупных сосудах ( сонных или бедренных). На
а.radialis пульса нет так как уже при давлении 50-60 мм.рт.ст. он исчезает.
4.    расширение зрачка
5.    изменение звета кожи и слизистых ( появление бледности или чаще
выраженного цианоза)
Каждый из признаков не является главным, достоверным. Диагноз ставится при
наличии всех признаков или большинства из них.
Если есть возможность подключить многофункциональнаый монитор ( ЭКГ, ЭЭГ) то
появляются более надежный симптомы.
Помощь заключается в моментальном начале массажа сердца и искусственного
дыхания ( см. учебник).
В данной лекции мы рассмотрим лекарственные препараты применяемые при
сердечно-легочной реанимации.
1. Адреналин ( норадренали является в большей мере сосудистым средством, хотя
также может применяться). Прежде всего адреналин действует на сердечную мышцу
и заствляет ее сокращаться но не всегда удается добиться сразу восстановелние
сердечных сокращений ( речь идет об асистолии). Адренали до восстановления
сердечных сокращений поддерживает перфузия коронарных и мозговых сосудов (
увеличение давления до 40-50 мм.рт.ст) за счет этого поддерживается кровоток,
хотя и не оптимальный и не на долго ( минуты).  В первое введение вводится до
1 мг ( 1 мл 0.1% раствора). Если эффекта не получилось то вводят 2-3 мл , в
последующем доводят до 5 мл. Так как адреналин очень быстро расщепляется в
организме поэтрому действие одной дозы адреналина длится не более 2-3 минут.
Раньше считалось что добвлять  надо в размере первой дозы ( 1 мл), но сейчас
считается что необходимо вводить большие дозы  что неопасно при адекватной
легочной вентиляции.
2. Атропин. Особенно показан при вагусных остановках сердца, которые
возникают при перераздражении вагуса в том числе при бронхоскопии, интубации,
ларнигоскопии. Показан в 100% случае кога имеется нарушение в проводящей
системе сердца. Введение: всегда стараются , особенно если речь идет о
премедикации ввести меньшие дозы, чтобы добиться уменьшения влияния
парасимпатической системы и с другой стороны не  вызвать тахикардию ( при
частоте сокращений 120 , минимальный объем кровообращения не увеличивается,
при этом работа сердца резко вознастает. Оказалось что если атропин вводится
меньше 1 мг ( 0.5 мл) то эффект его практически нулевой. Поэтому вводят не
менее 1 мл . Если эффекта нет, то дозу увеличивают до 3-4 мл при
одномоментном введении.
3. Хлористый кальций 10% раствор от 5- 10 мл. При детальных исследованиях
выявили что при первых введениях особенно если уровено кальция нормальный то
действие его проблематично. Нсли есть гипокальиемия, то кальций показан
абсолютно; при гипертонии , особенно у больных с различными
послеоперационными осложнениями, особенно почечной недостаточностью (
повышается калий) , то надо вводить кальций так как он является антагонистом
калия.
4. Так как в условиях сердечно-дыхательной недостаточности развивается
метаболический ацидоз, всегда рекомендуется корригировать ацидоз - введением
содового раствора. Коррекция метаболического ацидоза абсолютно показан, но
надо всегда помнить что паралелльно если больной не дышит развивается
дыхательный ацидоз и введение гидрокарбоната увеличивает количество
углекислоты в крови и таким образом можно корригировать метаболический ацидоз
усиливая дыхательный ацидоз. Таким образом сода показан только тогда когда
налажена хорошая вентиляция ( ИВЛ).
Одномоментно вливают в пределах 250 мл 3-4% раствора гидрокарбоната, под
контрлем КЩР ( если есть возможность).
Пути введения:
·       лучшим методом является внутрисердечное введение в 4 межреберье
отступя слева от грудины на 1.5-2 см, длиной иглой прокалывают сердце ( если
прокол есть, то сразу в шприце появляется кровь).
ОСЛОЖНЕНИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНОГО ВВЕДЕНИЯ:проколы сердца могут хорошо не смыкаться
и кровь поступая через эти отверстия проходит в перкарди может наступить
тампонада сердца. Может быть прокол короанрной артерии, прокол легкого,
особенно если укол делали во время вдоха.
·       Самым надежным способом является  пункция центральной вены (
подключичной, яремной) В периферические вены невыгодно вводить растовры так
как адренали пока дойдет до сердца весь разрушится.
внутритрахеальное введение. Пользуются им редко и зря. Препараты введенные
таким образом быстро попадают в кровь, но надо подобрать такую дозу чтобы
препарат дошел долальвеол. Дозы увеличивают вдвое, разбавив это количество на
10 мл физиологического раствора как минимум и ввести серез катетер
введенный через интубационную трубку. Очень просто ввести в трахею  препараты
проколов связку между цитовидным и перстневидным хрящом ( берется шприц с
внутримышечной иглой и прокаливается связка и вводтся препарат).
ДО КАКИХ ПОР НАДО ПРОВОДИТЬ ОЖИВЛЕНИЕ?
Когда оживление эффективно ( что бывае редко) то проблемы нет. Чаще всего это
длительная работа ( восстановление сознания может заягиваться на сутки, двое,
иногда вообще на восстанавливается). Таким образом существует несколько
ситуаций:
·        вы  все делаете правильно но признаков эффективности оживления нет.
Заканчивать через 5-6 минут - в этом случае - ошибка. Но сейчас пришли к
выводу, что заканчвать раньше чем через 30 минут не следует, потому что
иногда бывают ситуации осложняющие реанимацию ( напряженный пневмоторакс,
неостановленное кровотечение). Поэтому требуется время на их устранение.
·       если есть все признаки эффективности, затем через несколь часов опять
наступила клиническая смерть то время оживления не ограничено.
·       ситуация когда имеется повреждение головного мозга несовместимое с
жизнью, а сердце работает нормально. Решает вопрос об окончании реанимации
специальная комиссия.
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА:
·       ангиография сосудов головного мозга( отсуствие кровотока)
·       ЭЭГ ( прямая линия не менее 24 часов)
·       компьютерная томография
·       ситуация с больными заведомо потерянных со злокачественным
заболеваниями ( с подтвержденными множественными метастазами) - реанимация не
проводится.