Каталог :: Медицина

: Нейрохирургия (Виды пластики дефектов черепа)

     Национальный медицинский университет
     Им. А.А.Богомольца
     Кафедра нейрохирургии.
     Реферат на тему:”Виды пластики
дефектов черепа и твердой
мозговой оболочки.”
Пластика дефекта костей черепа, твердой мозговой 
оболочки позволяет устранить: опасность повреждения головного мозга и
синусов, страх больного перед возможностью повреждения мозга,  косметический
дефект; предупредить развитие рубцово-спаечного 
процесса .
     Пластика дефектов костей и твердой мозговой оболочки прово­дится
направлениям: с протезиро­ванием небиологическими материалами
органической и неорганической природы и тканями биологического 
происхождения.
Согласно современной классификации, существующие методы пластики подразделяются
на аутопластику /для пластики использу­ются ткани больного/, 
аллопластику /консервированные, биологи­ческой природы материалы/, 
ксенопластику /материалы, взятые от животных/ и эксплантаты 
/материалы небиологического характера органической и неорганической природы/.
     Ксенотрансплантация (по старой терминологии гетеротрансолантация)
Пластическим материалом дефектов черепа являются  кости, взятые у животных,
птиц .
     Эксплантация использует для пластики дефектов черепа материалы
небиологического характера и неорганической природы. Наряду с золотом,
серебром, платиной, применялись нержавеющая сталь, цирконий, тантал, виталий и
производные акриловых смол (полиметакрилат, плексиглас, старакрил, бутакрил,
прогакрил, этакрил, норакрил, редонт и др.).
За рубежом с успехом применяются и положительно оцениваются производные
акриловых смол — рентгеноотрицательный полакос К и рентгеноконтрастный
рефобацин полакос Р.
Что позволяет закрыть дефект плотным материалом, защищая мозг от внешних
повреждений..
Однако применяемые для пластики материалы, хотя и являются инертными, не
лишены некоторых недостатков, они оказывают механическое, биологическое,
химическое и физико-химическое действие на окружающие ткани (Имамалиев А.С. с
соавт., 1973).
В зависимости от сроков оперативного вмешательства разли­чают 
первичную  сроки до 2-х дней после травмы/, 
первично-отсроченную /до 2-х недель после травмы/, ранний 
/до 2-х меся­цев/ и позднюю /свыше 2-х месяцев/ пластику дефектов
костей сво­да черепа.
Среди биологических методов пластического закрытия костных дефектов выделяется 
аутопластика с использованием трансплантата на ножке, связывающей с
материнской тканью. Трансплантат при этом методе хорошо кровоснабжается и
быстро приживает.  Серьезным не­достатком метода является невозможность таким
путем закрыть де­фекты больших размеров. Кроме того, возникает необходимость
проведения дополнительных операций.
Метод свободной аутопластики костей, взятых по соседству с костным
дефектом или из отдаленной части скелета, не лишен тех же недостатков.
     АллопластикаТрансплантаты кости, твердой мозговой оболочки, взятые от
трупа, подвергшиеся предварительной обработке /вываривание, декальцинирование,
консервирование, замораживание и др./, нашли са­мое широкое применение.
При решении вопроса о проведении первично-отсроченной, ранней и поздней
реконструктивной операции учитывается общее состояние больного,
полноценность первичной хирургической обработки, наличие или отсутствие
пролабирования мозга в дефект кос­ти, состояние кожных покровов в области раны. 
Костесберегательний метод лечения оскольчатых, оскольчато-вдавленных,
линейных переломов с вдавлением края кости может быть осуществлен при
отсутствии крайне тяжелого состояния больных, на­рушения витальных функций,
отека и набухания с пролабированием мозга в дефект кости
     Клеевой остеосинтез нашел широкое применение в клинической
практике, обеспечивая прочную фиксацию трансплантата. Метод позволяет соединять
воедино отломки костей любой формы и разме­ров, упрощает и ускоряет проведение
оперативного вмешательства. Следует считать необходимым сохранение костных
фрагментов свода, смещенных в полость черепа с надкостницей, что существенно
сказы­вается на дальнейшей их регенерации. Мелкие костные фрагменты обычно
отдалены от надкостницы и поэтому они полностью извлекают­ся из области
фрагментированного перелома, обрабатываются анти­биотиками /канамицин и др./,
после чего осуществляется клеевой остеосинтез.
Перспективной является костно-пластическая трепанация с включением в костный
лоскут зоны перелома. При этом костные от­ломки соединяются с основным
лоскутом посредством клеевого остеосинтеза, дополняемого шелковыми швами.
Особого значения заслуживает метод измельчения свободно лежащих
костных отломков с последую
щей укладкой костной 
стружки на неповрежденную твер
дую мозговую оболочку, 
фибриновую пленку, зо­лотую  фольгу и др. 
Аутокостная стружка може
т смешивать
ся со сгустками крови биополимером медицинского назначения КЛ-З. Как вид
костесохраняющей операции аутокостная стружка может быть получена при
извлечении из раны костных отломков , при оскольчато-вдавленных переломах и
измельчении их. Фрагменты костной стружки становятся центрами островного 
остеосинтеза,
     Основные требования к пластическим материалам сводятся к тому, чтобы они:
1/не оказывали вредного влияния на ткани организма, в пер­вую очередь на
головной мозг и его оболочки;
2/ обладали свойством хорошего приживления;
3/ могли легко моделироваться, быстро и простыми методами обрабатываться;
4/удобно и совершенно стерилизоваться;
5/ быть доступными и дешевыми для использования широким кругом нейрохирургов.
Конкурирующими материалами для пластики являются ауто- и аллотрансплантаты,
консервированные различными методами, и эксплантаты.Получение биологически
полноценных трансплантатов стало возможным в связи с применением достаточно
низких температур. Замораживание и хранение в замороженном состоянии или
быстрое замораживание под вакуумом /лиофилизация/ обеспечивает сохране­ние не
только морфологической структуры трансплантата, но и дезоксирибонуклеиновой
кислоты, что играет важную роль в костной регенерации. Лиофилизированная
ткань малотоксична, возможно замещение ей самых больших по размеру дефектов
костей свода черепа. В ургентной хирургии могут использоваться экс­плантаты -
пластический материал производных акриловых смол. Наи­более приемлемы
стиракрил, бутакрил, протакрил, которые не ока­зывают значительного
токсического влияния на окружающие ткани, легко моделируются, доступны
широкому кругу хирургов.. Фиксированный на краях кости клеем трансплантат из
самоотвердевающей акриловой пластмассы обеспечивает гер­метичность
закрепления костного дефекта. По мере гидролиза и рассасывания клея пластинка
из производных акриловых смол обрастает соединительнотканной капсулой,
которая фиксирует пластмассу к кости после резорбции склеивающего вещества.
     Проблема пластического замещения дефекта твердой мозговой оболочки,
. При отсутствии герметичности субдурального пространства существует
опасность возникновения ликвореи ,инфекционных осложнений, развития спаечного
процесса, эпилептических припадков. Поэтому герметическое закры­тие
субдурального пространства является задачей первостепенной важности..
Расщепление оболочки приемлемо при небольших дефектах, отсутствии
пролабирования мозга. Апоневроз височной мышцы для пластики твердой мозговой
оболочки не позволяет закрыть большие дефекты и нередко приводит к выраженному
спаечному процессу. Использование фибриновой пленки для пластики дефектов
твердой моз­говой оболочки малопригодно из-за частого возникновения ликвореи,
формирования ликворной подушки, а иногда и появления эпилептиче­ских припадков.
Сочетанное применение фибриновой пленки и фасции обеспечивает достаточную
герметичность субдурального пространст­ва, но требует проведения дополнительной
операции.
Лиофилизированная твердая мозговая оболочка, взятая от трупа, является
достаточно эффективной, обеспечивает закрытие самых больших по размерам
дефектов, легко подшивается к краю де­фекта твердой мозговой оболочки,
надежно предохраняет от разви­тия ликвореи. В условиях экстренной
хирургической помощи для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки удобно
использовать полиэтиленовую пленку.
Таким образом, первичная пластика черепа и твердой мозговой оболочки должна
применяться у пострадавших как завершающий этап хирургической обработки,
производимой в ранние сроки. Противопоказаниями к первичной пластике
могут быть:
1/ тяжелое состояние больного о выраженными расстройствами витальных функций,
отек и набухание мозга с пролабированием его в костный дефект;
2/ неудаленные инородные тела ,  порэнцефалия;
3/ наличие признаков гнойной инфекции в ране, большом скальпированном дефекте
мягких покровов черепа, когда нет возможности наглухо ушить кожную рану;
4/ сочетание повреждений костей свода черепа и его воздухоносных пазух.
     Первично-отороченная краниопластика предусматривает заме­щение
дефектов свода черепа  в сроки от 2 суток до 2 недель после первичной
хирургической обработки. Сращение раны к этому времени происходит с
формированием непрочного рубца и края раны легко разводятся тупым  путем и с
помощью гидравлической препаровки раствором новокаина. Пластика в эти сроки
производится тем больным, у которых первичная краниопластика не произведена и у
кото­рых нет противопоказаний к пластической операции.
     Ранняя краниопластика осуществляется до 2-х месяцев после травмы.
К этому времени обычно создаются условия для проведения пластического закрытия
дефекта свода черепа. При операции в этот период обнаруживается достаточно
выраженный спаечный процесс.
     Поздняя краниопластика должна проводиться не позднее 6-12 месяцев
после травмы, если отсутствуют противопоказания. Сроки ее проведения
определяются в каждом конкретном случае. Противо­показанием к ней могут быть:
выбухание мозга в костный дефект, обнаруженные в полости черепа инородные тела,
выраженные психи­ческие нарушения, длительные воспалительные изменения со
сторо­ны кожных покровов головы.
Дефект кости черепа в отдаленный период обычно заполнен рубцовой тканью. Эта
ткань плотно сращена в наружных отделах с мышцей, апоневрозом и кожей,
надкостницей и краями дефекта кости, а также с краями дефекта твердой
мозговой оболочки, мягкой и арахноидальной, поврежденным участком мозга.
Отметим, что субдуральное пространство в области рубца обычно полностью
облитерировано.
Небольшие дефекты твёрдой мозговой оболочки закрывают с помощью оболочечно-
рубцовой ткани путем ее расслаивания, при больших дефектах используют
аллотрансплантаты, эксплантаты.