Каталог :: Медицина

: История болезни - Неврология (правосторонний центральный гемипарез)

                      КИЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ                      
                        Кафедра нервных болезней                         
                                                                          
                                                                          
                                                                          
                                                                          
     
     
                             ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ                             
                             К И Е В-  1998                              
                                                                          
     Общие сведения:
Ф.И.О.: x
Возраст: 1970.
Пол: Ж.
Дата поступления в стационар: 28.11.97.
Домашний адрес: г. Киев.
Место работы: Воспитатель в детском саду
     
     Жалобы:
Больная обратилась в стационар по поводу оформления группы инвалидности из-за
перенесенного ранее инсульта. Больная предъявляет жалобы на быстрое
переутомление, частую потерю сознания, сильные головные боли, снижение
памяти, нарушение температурной и тактильной чувствительности на правой
верхней и нижней конечности.
     An. morbi:
Считает себя больной после перенесенного инсульта, была госпитализирована в
неврологическое отделение районной больницы. После проведенного лечения,
состояние больной улучшилось.
     An. vitae:
Пациентка отмечает частые головные боли, особенно в осенне-зимний период,
повышенное артериальное давление. Болезнь Боткина, сифилис больная отрицает.
Туберкулез у себя и у родственников отрицает. В детстве развивалася
нормально. Живет в двухкомнатной квартире с сыном, и мужем. Не курит спиртные
напитки не употребляет. По профессии воспитатель в детском саде. В настоящий
момент не работает.
     Объективное обследование.
Осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Рост 163 см., вес 65 кг. Нормостенического телосложения, развитие мышц и ПЖК
симметричное, удовлетворительное. Костная система развита удовлетворительно
деформация костей и суставов не отмечается. Объем активных движений в
суставах сохранено в полном объеме. Кожные покровы бледные, умеренно влажные,
чистые. Форма ногтевых пластинок и фаланг пальцев без особенностей.
     Система органов дыхания:
Осмотр: Дыхание свободное, безболезненное, ритмичное, умеренной глубины. Тип
дыхания грудной. Частота дыхательных движений- 18 минуту. Носовая перегородка
без искривлений, носовые хода свободно проходимы. Грудная клетка
цилиндрической формы, симметричная, без деформаций. В акте дыхания обе
половины гр. клетки участвуют равномерно. Вспомогательная мускулатура в акте
дыхания не участвует. Западение над- и подключичных ямок не отмечается.
     Сердечно-сосудистая система:
Осмотр: Видимых пульсаций и выпячивания (сердечный горб) в области сердца и
крупных сосудов шеи нет. Верхушечный толчок в типичном месте умеренной
амплитуды. Надчревная пульсация отсутствует. PS 80 ударов в минуту,
синхронный, ритмичный умеренного наполнения и напряжения. При пальпации,
надчревная пульсация отсутствует, симптом “кошачьего мурлыканья”
отрицательный, шум трения плевры не определяется. Верхушечный толчок
находится в 5 межреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis. AD
130/80.
     Органы пищеварения:
Осмотр:  Слизистая рта розовая, язык влажный обложен белым налетом.
Неприятного запаха изо рта нет. Живот вровень с плоскостью гр. клетки,
симметричен, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Венозная околопупочная
сеть не выражена. Видимых грыжевых выпячиваний нет.
     Пальпация:
     Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц
живота нет, значительного увеличения внутренних органов и грыжевых выпячиваний
нет.
     Глубокая: Кишечник эластичный, безболезненный, урчит, подвижен. Край
печени определяется на 1 см. ниже реберной дуги: мягкий, ровный,
безболезненный.
     Мочевыдилительная система:
Пастозность не наблюдается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого
отрицательный. Суточный диурез и частота мочеиспускания в пределах нормы.
Мочеиспускание безболезненное.
     Неврологический статус:
Осмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в
постели активное, ориентируется в пространстве и во времени. Лицо спокойное,
симметричное, походка ровная, подергиваний кожи или частей тела нет.  Больная
отмечает частые головные боли, головокружения, снижение памяти.
     Исследование 12 пар черепно-мозговых нервов:
I-пара- без патологии.
II-пара- цветоощущение не нарушено, гомонимная гемианапсия правых полей зрения.
III-IV-VI- пара- прямая реакция зрачков на свет и содружественная реакция
зрачков на свет живая симметричная. Объем движений глазных яблок полный,
косоглазия нет, нистагма нет. Проба на конвергенцию и аккомодацию не
нарушена. Симптом Греффе отрицательный. Симптом «восходящего солнца» не
определяется.
V-пара- чувствительность на лице в норме, объем движений нижней челюсти в
полном объеме.
VII-пара- центральный парез, асимметрия носогубной складки за счет опущения
правого угла рта.
VIII-пара- постротационный синдром не отмечается. Слышит речь (шепот)на
расстоянии 5 метров (при закрытом одном ухе).
X-IX-пара- голос ровный, звонкий, без хрипа, поперхивания нет. Мягкое небо
подвижно, симметрично.
XI-пара- движения шеи, плеч в полном объеме, тонус мышц удовлетворительный.
Фибриляции нет.
XII-пара- речь не изменена. Язык подвижен, кончик языка смещен немного в
право , фибриляции нет.
При определении поверхностных рефлексов: верхний, средний, нижний брюшной,
подошвенный - симметричные, живые.
Глубокие рефлексы: коленный, корпорадиальный, m. triceps- симметричные,
живые. Рефлекс m. biceps не вызвали.
Пальце - носовая проба ---------------–- без промаха.
Пяточно - коленная проба -------------–- без промаха.
В позе Ромберга простой и усложненной -- устойчива
     Менингеальные симптомы:
Температура тела 36.70 С. Светобоязни нет, на шум реагирует
адекватно, рвоты, тошноты нет. Контрактуры в конечностях нет. Ригидности мышц
затылка нет;
Симптом Кернига отрицательный;
Симптом Брудзинского верхний и нижний отрицательный;
Симптом Лесажа отрицательный.
Болезненности в точке Керра не наблюдается.
Больная не отмечает нарушения речи, письма, чтения, счета.
Незначительное повышение мышечного тонуса  в правой верхней и нижней
конечностях, снижение тактильной и температурной чувствительности, а также
нарушение зрения.
Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Редлиха, Шеффера,
Россолимо, Бехтерева, Жуковского) отрицательны.
     ДИАГНОЗ:
Исходя из жалоб больного:  быстрое переутомление, потеря сознания, головные
боли, снижение памяти, нарушение температурной и тактильной чувствительности
на правой верхней и нижней конечности. Можно сделать вывод о том, что у
больной явления правостороннего центрального гемипареза, гемианестезии,
правосторонняя гомонимная анапсия, поражение VII и XII пар ч. м. н. по
центральному типу, что свидетельствует о патологическом очаге в левой
гемисфери, с локализацией в лобно-теменно-височной области.
     ЛЕЧЕНИЕ.
     
1. Постельный режим. Помещение где находится больной необходимо хорошо
проветривать.
2. Дибазол 1% раствор по 2 мл; папаверина гидрохлорид 2% раствор по 3 мл,
эуфилин 2.4% 10 мл.
3. Обязательно включить в диету сладкое питье (чай) и фруктовые соки.