Каталог :: Медицина

: Хирургия (Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях)

            @Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях.            
_Основа   гастродуоденальных кровотечений:
- заболевания или повреждения органа,  приводящие  к  образованию
язвы и разрыву сосуда;
- первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, на­рушения
проницаемости, варикоз, аневризма, атероскл-ие изменения);
- нарушения соотношения свертыв-й и антисверт-й систем крови; - артериальная
или венозная гипертония;
- пептический фактор.
_Механизм   желудочно-кишечных кровотечений:
разрыв сосуда - его аррозия - диапедез - арозия+диапедез
По  _виду ГДК  : артериальные, венозные, капиллярные и смешанные. # язвенное
кровот-е - всегда артериальное (-венозное).
ДИАГНОСТИКА
@*   Тщательность собранного анамнеза! Особое внимание на   _сим-
_птом Бергмана  : усиление болей и диспептических явлений до, сниже­ние или
полное исчезновение в момент и после  кровотечения.  Гас­тритический или
язвенный анамнез и т.д. Однако у  15-33%  больных
ЖКК является первым и, как правило, единственным проявлением  бо­лезни.
@*   Общий осмотр -  _степень тяжести кровотечения  :
_I  ст.   - кровотечение,  которое  приводит  к   незначи­
тельным гемодинамическим сдвигам: @ Hb   выше  @10 г%  , общее  состояние
удовлетворительное.  @Р   несколько учащен,  @АД   в пределах N.  Чаще  в эту
группу входят б-ые с однократной необильной  кровавой  рвотой
или дегтеобразным стулом. Дефицит  @ОЦК   не превышает @ 5%   от должного.
_II ст.   - выраженное кровотечение.  @Hb   снижается до  @8 г%  ,
@АД   падает до  @90   tor, @ Р   учащается. Общее  состояние  ср.  тяжести,
кожные покровы бледные, кровавая рвота сопровождается дегтеобраз-
ным стулом. Дефицит  @ОЦК   достигает до  @15%   от должного.
_III ст.   - кровотечение, при котором  @Hb   снижается  до   @5 г%, АД
падает до  @60   tor,  @Р   частый,  нитевидный.  Общее  состояние тяжелое,
кожные покровы бледные, покрыты холодным потом; б-й  зе-
вает и испытывает жажду. Набл-ся частая кровавая рвота,  дегтеоб­разный стул.
Дефицит  @ОЦК   достигает до  @30%   от должного.
_IV ст.   - обильное кровотечение, которое приводит к дли­
тельной потере сознания, к   исчезновению  `Р   и  `АД  .    Общее  состояние
крайне тяжелое, граничит с агональным. Дефицит  @ОЦК   больше  @30%  .
По  _изменению ОЦК   выделяются 3 периода:
- первые 2-ое суток, гиповолемия  обусловлена  уменьше-
нием объема Эр и объема плазмы;  @переливание цельной крови +  кро-
@везаменители.
- 3-5-ые сутки, гиповолемия носит олигоцитемический ха­рактер. Объем плазмы к
этому  времени  обычно  восстанавливается полностью;  @целесообразно
переливание эритромассы.
- с 6-х суток до полного восстановления ОЦК - постепен­ное увеличение объема
Эр;  @переливание эритромассы,  при  гипопро-
@теинемии - цельная кровь.
@*    _Рентген-исследование  : особенно при  кровотечениях  неясной
этиологии. Помогает выявить увеличение печени,  селезенки,  нали-
чие газа в к-ке. Резкий пневматоз к-ка и особенно  тонк.  к-ки  -
один из признаков продолж-ся скрытого кровотечения - противопока­зание к
применению пальпации, компрессии и  исследование  б-го  в вертикальном
положении.   _Противопоказания  :  б-ые,  находящиеся  в состоянии коллапса,
с часто повторяющейся кровавой рвотой и меле­ной, в старческом возрасте с
тяж. сопутс. заб-ми С-С и Дых.  с-м,
у б-х с мозговыми расстр-ми.
Спленография - подозрение на кровотечение из расш. вен пище­вода на почве
порт. гипертензии; ЖКК со  спленомегалией  неясного генеза; ЖКК у б-х в
прошлом страдавшие заб-ми печени и селезенки.
@*    _ФГДС  : как можно раньше, наиб. эффективна в момент кровоте­чения.
Необходимо хорошо отмыть желудок. Может быть использован и
с лечебной целью (эл/коагуляция, обкалывание, местн.  гипотермия, распыление
пленкообраз. в-в - лифузоль).
                                     ЛЕЧЕНИЕ                                     
_Язвенные кровотечения
@Показана обязательная госпитализация !   Джанелидзе, 1954  ­требовал каждого
больного с  профузным  желудочным  кровотечением
или даже с подозрением немедленно направлять в хирургическое  от­деление.
_Метод лечения  :
          1) сторонники безусловно оперативного вмешательства при вся-          
ком угрожающем жизни язвенном кровотечении (Finsterer, 1952)
          2) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,          
при безуспешности его или возобновлении кровотечения -  немедлен-
ное оперативное вмешательство (Haberer,  1953;  Ю.Ю.  Джанелидзе, 1954; С.С.
Юдин, 1955)
          3) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,          
операция, по их мнению, допустима только после остановки кровоте­чения, когда
б-й несколько оправится  от  кровопотери  (не  ранее 2-15 дней после
остановки кровотечения) (Е.Л. Березов, 1955)
          4) сторонники остановки кровотечения путем переливания  кро-          
ви, отказ от операции (H.H. Rayner)
Большинство авторов склоняются к активно-выжидательной  так­тике:
_экстренные операции   - 1) у б-х с профузным,  продолжающимся кровотечением;
2) при рецидиве кровотечения, несмотря на  консер­вативные мероприятия.
_Срочные   - в пределах 24 ч.  когда  несмотря на переливание крови, ОЦК и Hb
остаются на прежнем уровне или да-
же снижаются, уменьшается диурез.  _Плановые операции   - через 3 не­дели
после полной остановки кровотечения.
          Кровотечение при ЯБ у 10-30% б-х (50 - 75% всех ЖКК).  Редко          
- сочетание ЖКК с перфорацией,  что  приводит  к  диагностическим ошибкам.
_Г. Мондор, 1937  : "Клиническая картина перфорации на  фо­не кровотечения из
язвы часто складывается из симптомов  тяжелей­шего шока, падения темп-ры,
резкого учащения пульса,  прекращения бывшей до перфорации кровавой рвоты,
вздутия живота и пневмопери­тонеума при отсутствии выраженной местной
болезненности".  Такти-
ка наиб. полно разработана  _В.С. Розановым (1960)  :
1. Когда кровотечение + выраженные болевые явления - показа­ния к срочной
операции делаются более настойчивыми.
2. Кровотечение в поздние сроки  послеоперационного  Т,  при стихших
перитониальных явлениях и удовл. сост-ии б-го - также как при кровотечениях
вообще, без предшествующей перфорации -  резек­ция желудка.
3. Если кровотечение начинается в ближайшие часы  или  сутки после зашивания
прободной язвы, оно настолько  отягощает  состоя­ние этих больных, что обычно
даже не возникает и мысли о  возмож­ности повторной операции (уже
радикальной, а следовательно, и бо­лее тяжелой), тем более имевшие место
перитонеальные  явления  к этому времени не только не стихают, а напротив, в
связи с быстро­нарастающей анемизацией и слабостью б-го всегда имеет
склонность к быстрому прогрессированию. Здесь обычно приходится
довольство­ваться консервативными мероприятиями, направленными на  борьбу  с
перитонитом и на компенсацию кровопотери в виде систематич  пери­ливаний
крови.
4. Если при лапаротомии через стенки к-ка просвечивают  тем­ные (почти
черные) массы или когда выпот в бр. полости или  сод-е желудка (вытекаемое
через прободное отверстие) имеют коричневую и
даже темную окраску, говорящую о предшествовавшем вялом  кровоте­чении, не
проявившемся клинически  до  перфорации,  целесообразна первичная резекция
желудка.
@Консервативная терапия:
( категорический отказ от операции; при острых язвах, ослож­нившихся
профузным кровотечением; при однократной необильной кро­вавой рвоте или
мелены, появившиеся на фоне язвы впервые;  крайне тяжелое общее состояние б-
го: заб-ия сердца в стадии  декомпенса­ции, декомпенсиров. формы TBС легких,
БЭБ, рак легкого; неопераб. злокач. новообразования с выраженной кахексией;
выраженный  ат-з сосудов ГМ с явлениями тромбоза и  кровоизлияний;  острый
период или далеко зашедшая стадия лейкоза).
При отсутствии язвенного анамнеза и  умеренном,  не  имеющем тенденции к
усилению, кровотечении, когда рентгеноскопически  об­наружен не каллезная, не
пенетрирующая, не стенозирующая язва не­больших размеров.
1. Полный физический и психический  покой.  Все  врачебные  и диагностич.
проц-ры - в положении  лежа.  После  остановки  кров­рот-я пост. режим 7-10
дней. Диета 1а с переходом на     1.
2. Местная гипотермия желудка - заглатывание кусочков  льда, промывание
ледяной водой (10 л за 40-60 мин).
3. Высококалорийное питание: диета Мейленграхта.
4. Местное воздействие на кровоточащий участок:
- введение в желудок 5-6%  р-ра  колоидных  квасцев  до 2,5-3,5 л/сут; нитрат
серебра ч/з двухпросветный зонд.
- контрикал, тросилол, цалол по 25-30 тыс. ед в 200  мл физ. р-ра - пить
глоточками;
- смесь Уманского: 10 гр аминокапроновой к-ты + 200  мг тромбина + 100 мл
физ. р-ра - пить глоточками;
- дицинон по 2 таб. 2-3 раза в сутки.
          5. Очищение к-ка от  крови:  р-р  сернокислой  магнезии  25%          
40-60 мл + 3-4 г канамицина и сифонная клизма с 3-4 г канамицина.
6. Парентерально:
- в/м или в/в викасол 3-5 мл 1% р-ра в сут в теч 3-5 дн.
                  - в/в 10% -10 мл р-ра хл. кальция 2-3 р/сут.                  
- в/в вит. С - 10 мл 2-3 р/сут.
- в/м вит В12 500 мкг 1р/сут ежедневно.
- в/в 5%-100 мл р-р аминокапр. к-ты ч/з каждые 4-6 часов
- в/в контрикал 50-100 тыс. ЕД,  тросилол  400-500  тыс
ЕД 2-3 р/сут., гордокс 100 тыс. ЕД 1 р/сут.
в/в или в/м дицинон 2-4 мл, затем по 2  мл  каждые  4-6
час в течение 1-3 дней.
7. Восполнение кровопотери:
При снижении АД ниже 60 tor - струйно. Сочетать с  кро­везаменителями.
@Оперативное лечение:
Показано, что не зависимо от того, первичное  или  вторичное язвенное
кровотечение, операция показана, если  кровотечение  яв­ляется тяжелым или
ср.  тяжести  и  отсутствуют  противопоказания (преагональное состояние
вследствие прогрессирование интеркуррен­тного заболевания или самого
язвенного  кровотечения;  старческая или раковая кахексия; такие
сопутствующие  заболевания,  которые, отягощая общее состояние больного,
могут  сделать  саму  операцию явно непереносимой).
          Первое сообщение о кровоточащей язве ж-ка сделал А.Литтре  в          
1704 г. Еще Ридигер Л., 1880, вырабатывая  показания  к  резекции желудка,
указывал, что гастрэктомия  показана  прежде  всего  при профузном язвенном
кровотечении.
_При кровоточащей язве Ж и ДПК  , по мнению б-ва авторов, пока­зана резекция
ж-ка с  удалением  язвы  в  модификации  Гофмейсте­ра-Финстерера. В плановом
порядке по Б-1. Если хирург не  находит язвы, то для ревизии - продольная
гастродуоденотомия.
_При язве ДПК   - закрытие культи ДПК по Сапожкову. Из-за  ане­мизации,
снижения реактивности - жел-киш  ан-з  надо  накладывать отд. узловыми
шелковыми швами, причем первый ряд узлами внутрь.
Ряд авторов - стволовая ваготомия в сочетании с  дренирующи­ми операциями или
с экономными резекциями, но  с  обязат.  удале­нием или ушиванием язвы. Наиб.
показано это при  язвах  ДПК,  при высокой к-ти жел. сока, пожилых и
ослабленных  б-х,  при  тяжелых сопутсв. заб-ях. Ваготомия  снижает
кровоснабжение  ст-ки  Ж  на 30-70%. При желуд. язвах ваготомия патогенетич.
не обоснована.
При кровоточащей язве Ж и ДПК производится  широкая  гастро-
дуоденотомия с ушиванием кровоточащей язвы, стволовая ваготомия с дренирующей
Ж операцией - пилоропластикой по Финнею  или  гастро­дуоденоан-з по Жабулею.
Операции должны сопровожд-ся переливанием как минимум  1-1,5 л крови.
Основная задача п/опер. Т - восстановление ОЦК, вит, преп-ты железа, анаб.
стероиды, белковые гидролизаты (если ф-я печени  не нарушена, если нарушена -
альбумин). Парентеральное  питание  5-6 дней.
_Кровотечение при раке желудка.
Не всегда кровотечение свид-ет о запущенности рака. Вопрос о радикальности и
объеме операции может решаться  только  во  время операции. Назначается
консерв. г/статич. терапия, если кровотече­ние  остановилось - обследование
(для  установления    диагноза, распр-ти процесса, наличие метастазов).  При
тяжелом  продолж-ся кровотечении б-го следует  оперировать.  Если  опухоль
предст-ся неоперабельной (+ есть отдаленные метастазы) - прошивание
крово­точащего участка, прошивание тканей вокруг опухоли, перевязка ле­вой
жел. артерии. При операбельности - радикальная операция.
_Кровотечение при геморрагич. гастрите.
5-30% всех ЖКК. Нередко диагноз  ставится  путем  исключения др. заболеваний.
Лечение преимущественно консервативное -  гемос­татики местно и парентерально
- обычно обеспечивают  высокую  эф­фективность лечения. Оперативное лечение
показано при  продолжаю­щимся кровотечении и заключается в субтотальной
резекции ж-ка или даже гастрэктомии. Применяется также стволовая ваготомия в
соче­тании с дренирующими Ж операциями или экономными резекциями.
_Кровотечение из расширенных вен пищевода и ж-ка.
6,5-18% всех ЖКК. Назначается общая гемостатическая терапия, а также средства
для профилактики и лечения печеночной недост-ти:
- в/в 200-300 мл 40% р-ра гл-зы с инс. 20-30 ед и эл-ми - вит гр В, вит РР,
вит С;
- глютамииновая к-та 1% -200 мл 1 р/сутки в/в капельно; метилурацил 0,8% -
100 мл 1 р/сут в/в капельно;
- сирепар 4 мл в/в или в/м 1 р/сут;
- холин-хлорид 20% - 10 мл в/в капельно 1 р/сут и внутрь; - перекись водорода
0,24% - 400 мл в/в капельно 1-2 р/сут; - преднизолон 25-30 мг в/в 2-3 р/сут;
- эуфиллин 2,4% - 10-20 мл в/в 1 р/сут;
- кислородный коктейль (введение О2   в желудок ч/з зонд) Применятся также
питуитрин по  схеме  (сужает  препортальные
артериолы органов бр. полости) уменьшает приток крови до 30-40%. При
неэффективности медикам. и тансфуз. терапии  -  пищевод-
ный зонд с пневмобаллонами (зонд Блэкмора).
Упорное, не поддающееся консерв. терапии,  кровотечение  яв­ляется показанием
к операции. Операции м.б. радикальными  и  пал­лиативными.
Радикальные  операции    (обеспечивают  снижение  Рпорт    путем сброса крови
из с-мы воротной вены в нижнюю полую).  Это:  прямой порто-кавальный ан-з
бок-в-бок, конец-в-бок, спленоренальный ан-з
с сохранением селезенки или со спленэктомией. При  продолжающемся
кровотечении эти операции дают высокую летальность до 40-50%; при выполнении
в плановом порядке - рез-ты значительно лучше.
Паллиативные операции:
1. Операции, проводимые на венах пищевода и желудка:
- облитерация флебэктазий пищевода склерозирующими в-ми;
- трансторакальное прошивание вен пищевода и желудка: операция Берема-Крайля
- эзофагостомия с  прошива-
нием вен пищевода и желудка;
операция Рапанта   - субмукозное прошивание вен  пи­щевода без вскрытия его
просвета;
               - чрезбрюшинное прошивание вен пищевода и желудка;               
операция Пациоры   - гастротомия и прошивание крово­точащих вен пищевода и
желудка  через  покрывающую
их слизистую оболочку в сочетании с перевязкой се­лезеночной артерии;
операция Петрова-Гальперина   - верхне-срединная ла­паротомия. Предняя стенка
желудка  рассекается  в субкардиальном отделе  в  поперечном  направлении.
Тщательный гемостаз. Кровоточащие сосуды  и  вари­козные узлы захватывают
зажимом Люэра и  перевязы­вают кетгутовой или шелковой лигатурой без
проши­вания. После расширения кардиального отдела  пище­вода производят
перевязку расширенных вен  пищево-
да. Затем слиз-й и подслиз-й слои задн.  ст.  ж-ка прошивают в поперечном
напр-ии, не нарушая  целос­тности серозного слоя. Заканчивается операция
уши­ванием 2-хрядным швом передней ст. ж-ка и  зашива­нием предней бр. стенки
наглухо.  Рассечение  пер. стенки ж-ка наиб. целесообр-но на  гр.  верхней  и
ср. трети малой кривизны ж-ка, соотв-й в б-ве слу­чаев гр. расширения вен ж-
ка.
2. Операции, цель кот-х снизить Рпорт   - спленэктомия,  пере­вязка
селезеночной и левой желудочной артерии.
          3. Операции, напрвленные на  уменьшение  притока  портальной          
крови к ж-ку и пищеводу:
- операция Кеншэна;
- операция Петерс-Вомака.
          4. Операции, направленные на разъединение  с-мы  воротной  и          
верхней полой вены:
- операция Таннера - пересечение желудка в  кардиальном отделе с последующим
сшиванием его стенок;
- трансакция пищевода - пересечение пищевода  в  нижнем отделе с последующим
сшиванием его стенок.
          5. Комбинированные операции - спленэктомия и операция Танне-          
ра, и др.
          6. Гастрэктомия,  частичная  эзофагогастрэктомия,  тотальная          
эзофагэктомия.
          7. Дренирование гр. литмфатического протока с  целью  сниже-          
ния Рпорт   и уменьшения кровотечения из варик-но расш-х вен пищ-да.
_Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса.
Консервативная терапия - гемостатики, кровезамещающие  сред­ства; большие
дозы вит В1   - до 500 мг в сут (особенно перед  опе­рацией). При ФГДС -
гемостатики местно.
Оперативное лечение: высокая  толерантность  почти  ко  всем анестетикам !!!
(для купирования белой горячки виадрил до 1000 мг)
Операция - верхне-срединная  лапаротомия.  Интраоперационный
признак данного синдрома - наличие гематомы в малом  сальнике  на уровне
кардиального отдела жел-ка. Разрывы слизистой целесообраз-
но прошивать отдельными узловыми 8-образными швами (шелк, лавсан).
Оперативное лечение заключ-ся в широкой гастротомии  и  тща-
тельном ушивании разрывов слизистой. Вначале захватывают кровото­чащие сосуды
зажимами и перевязывают  сосуды.  Затем  накладывают непрерывный обвивной
шелковый шов или отдельные узловые швы, зах­ватывая и мышечный слой, не
нарушая целостности  серозного.  Уши­вать разрез целесообразно с нижнего
угла, используя это для  под­тягивания желудка книзу.
Если ушивание оказывается неэффективным, прибегают  к  пере­вязке левой жел-
ой артерии (операция Стоика).