Каталог :: Медицина

Реферат: Искривление носовой перегородки. Хронический ринит

     Фамилия Имя Отчество: Степанова Евгения Михайловна
     Возраст: 22 года
     Семейное положение:  не замужем
     Место работы: студентка
     Домашний адрес: Москва
     Дата поступления: 7 октября 2004
     Жалобы при поступлении: Затруднение дыхания с обеих сторон, но
преимущественно слева, постоянное, усиливающееся к вечеру, ночи, не зависящее
от положения головы. Выделения из носа слизистого характера. Редкое чихание по
утрам (3-4) раза и при контакте с пылью.
     Anamnesis morbi: Считает себя больной с 1994 г, когда после ОРВИ начались
частые насморки, периодически задыхалась, появилась заложенность носа. Было
подозрение на гайморит, которое не подтвердилось. С этого времени постоянно
закапывала галазолин.
В 1995 году, т.к. жалобы сохранились, была проведена криодеструкция нижних
носовых раковин. После этого в течение двух недель симптомы исчезли, дыхание
восстановилось.
При насморке на фоне ОРВИ использовала Тизин.
В 2001 году появились слизистые выделения из носа, стала отмечать
заложенность носа по утрам. Редко по утрам приступы чихания – 3-4 раза.
Тогда же во время диспансеризации в институте был поставлен диагноз
«Хроническй вазомоторный ринит, аллергическая форма».
В том же (2001) году консультировалась в Аллергологическом центре.
Установлена аллергия на домашнюю и книжную пыль, перо. Были назначены
противоаллергические капли Санорин Аналлергин. В последнее время больная
использует Санорин Спрей.
Настоящее ухудшение – 10 дней назад, когда после простуды появились
вышеуказанные жалобы. На фоне лечения симптомы снизились, но заложенность
носа продолжает беспокоить.
Обратилась в поликлиннику по месту жительства, откуда была направлена ЛОР-
отделение Клинического Центра ММА им. Сеченова для обследования и лечения.
     Anamnesis vitae: 
Родилась в срок, росла и развивалась нормально, в физическом и умственном
развитии не отставала от сверстников, рахитом не болела.
Перенесенные заболевания: в детстве – ветрянка.
Перенесенные операции – нет.
Травмы – нет.
Наследственность не отягощена.
Аллергические реакции – в детстве отмечалась реакция на пенициллин в виде
сыпи(???).
Вредные привычки: отрицает
Профессиональные вредности отсутствуют.
Сопутствующих заболеваний нет
ЛОР-заболевания: редкие простуды в детстве.
     Status praesens:
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение
активное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.
     ЛОР-статус:
     Нос: При осмотре форма носа правильная. Припухлостей и изменений кожных
покровов в области носа не отмечается. Пальпация и перкуссия в области
наружного носа и проекции околоносовых пазух безболезненны. Пальпация проекции
выхода I-II ветвей тройничного нерва безболезненна. Крепитации нет. Носовое
дыхание затруднено с обеих сторон. При пробе с ваткой дыхание затруднено больше
слева. Обоняние несколько снижено.
     Передняя риноскопия: Преддверие носа без патологических изменений.
Отмечается значительное искривление перегородки носа влево в задних отделах.
Нижние носовые раковины увеличены в размере; слизистая носовых раковин гладкая,
гиперемирована, отечная. Пятен Воячека нет. Просвет общего носового хода сужен
преимущественно слева.
     Глотка: 
     Полость рта: Слизистая оболочка преддверия полости рта,  десен, твердого
неба, языка ярко-розового цвета, не изъязвлена. Язык чистый, влажный. Зубы
санированы.
     Ротоглотка: Обе половины мягкого неба симметрично подвижны.  Слизистая
оболочка мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек гладкая,
розовая, дужки контурируются. Слизистая оболочка миндалин розовая, влажная,
поверхность их гладкая, видны устья лакун. Небные миндалины за дужки не
выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при
надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Консистенция
миндалин мягко-эластичная. Дужки бледно-розового окраса, патологических
изменений не определяется. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового
цвета, блестящая, влажная. Лимфоидные гранулы не видны. Регионарные
лимфатические узлы не пальпируются.
     Носоглотка (задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется
умеренное количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин несколько
увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются. Патологические образования
хоан не определяются.
     Гипофарингоскопия: Виден корень языка с расположенной на нем язычной
миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его
бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны  валекулы,
ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Грушевидные
синусы свободны.
Слизистая оболочка  задней и боковых стенок глотки  розовая, гладкая.
     Гортань. Дыхание свободное. Голос звучный. При осмотре: гортань
симметрична, кожа над областью гортани обычной окраски. При пальпации
безболезненна, хрящи гортани не деформированы, смещаются без усилия
безболезненно. Симптом крепитации положителен. Непрямая ларингоскопия: Наружное
кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки бледные, края их
ровные. На вдохе расходятся в полном объеме. При фонации смыкаются по средней
линии. Видимый подскладочный отдел гортани без патологических изменений.
     Уши: 
     OD: Форма ушной раковины не изменена. Пальпация сосцевидного
отростка и козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода без
воспалительных изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная
перепонка серого цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, световой
конус, передние и задние складки) дифференцируются. Патологическое отделяемое в
слуховом проходе не определяется.
     

OS: Форма ушной раковины не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода без воспалительных изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки) дифференцируются. Патологическое отделяемое в слуховом проходе не определяется.

Слуховой паспорт:

Правое ухо

Показатель

Левое уxo

Отсутствует

Шум в ухе

Отсутствует
С 6 метровШепотная речьС 6 метров
¾¾¾Разговорная речь¾¾¾
¾¾¾Громкая речь¾¾¾
¾¾¾Крик¾¾¾
Опыт Вебера
ПоложителенОпыт РиннеПоложителен
NОпыт ШвабахаN
ПоложителенОлыт ЖеллеПоложителен
ПоложителенОпыт ФедерикаПоложителен
Звукопроводимость
64секС 128 воздушная67сек
31секС 128 тканевая33сек
37секC 2048 воздушная35сек
Заключение: При исследовании состояния звукового анализатора патологических изменений не выявлено. Вестибулометрия: - Головокружение, рвоты, потери равновесия – нет. - Спонтанный нистагм – отсутствует. - Пальценосовая проба – в норме. - Пальцепальцевая проба – в норме. - В позе Ромберга устойчива. - Прямая походка не изменена. - Фланговая походка не нарушена. - Проба на адиадохокинез отрицательная. - Фистульная проба отрицательная. Заключение: Патологических изменений вестибулярного аппарата не выявлено Клинический диагноз: Искривление перегородки носа. Хронический вазомоторный ринит, аллергическая форма. Обоснование диагноза: Диагноз «Искривление перегородки носа» поставлен на основании: - жалоб больной на затруднение носового дыхания преимущественно слева - данных передней риноскопии: искривление хрящевой части носовой перегородки с отклонением влево в задних отделах, более выраженное сужение общего носового хода слева Диагноз «Хронический вазомоторный ринит, аллергическая форма» поставлен на основании: - жалоб больной на затруднение носового дыхания с обеих сторон, наличие слизистых выделений из носа, периодическое чихание по утрам и при контакте с пылью - данных анамнеза: возникновение слизистых выделений после простудных заболеваний, подтвержденная аллергия на домашнюю и книжную пыль и перо (а также, возможно, аллергические реакции на пенициллин в детстве, что в совокупности отражает гиперреактивность организма) - данных передней риноскопии: гиперемия слизистой носа, отечность - данных задней риноскопии: увеличение задних концов носовых раковин (их отечность) - для лабораторного подтверждения следует провести исследование выделений из носа на наличие эозинофилов

Дифференциальный диагноз

Диагноз «Искривление перегородки носа» следует дифференцировать с: - Специфическим поражением хрящей носа (сифилитическая гумма, очаг туберкулёза). Анамнестических и лабораторных данных подтверждающих это не получено Диагноз «Хронический вазомоторный ринит, аллергическая форма» нужно дифференцировать с - нейро-вегетативной формой вазомоторного ринита: Как правило, связана с реакцией на охлаждение. Слизистые выделения не типичны, больше характерны водянистые выделения. Риносокопическая картины отлична от таковой при аллергическом рините. Здесь нет гиперемии, а наблюдается синюшность (пятна Воячека) с бледными участками. В выделениях отсутствуют эозинофилы (следует подтвердить лабораторно). Аллергический анамнез может быть не отягощен - катаральным ринитом: выделения из носа слизистые, заложенность носа зависит от изменения положения тела. Попеременного закладывание то одной, то другой половины носа. Выражен эффект от сосудосуживающих средств. - гипертрофическим ринитом: больше характерны слизистые выделения из носа. Отмечается расширение кавернозных пространств и повышение их кровенаполнения. Можно использовать адреналиновую пробу: после смазывания слизистой оболочки носовых раковин раствором адреналина сокращение объема носовых раковин не наступает. - атрофическим ринитом: как правило, встречается у лиц с профессиональными вредностями. Среди жалоб типичны: сухость в носу, образование корок, гнойные выделения из носа, существенное нарушение обоняния. При осмотре: носовые ходы очень широкие, но заполнены корками, слизистая оболочка бледная.

Лечение

Лечение искривления носовой перегородки:
  1. лазерная септокоррекция
  2. септопластика
  3. подслизистая резекция носовой перегородки
Лечение аллергического ринита:
  1. Исключить контакт с аллергеном
  2. Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия:
- антигистаминные препараты I поколения (димедрол, супрастин): достаточно эффективны, но их применение ограничено седативным действием и коротким периодом выведения из организма. - антигистаминные препараты II поколения (кларитин, зиртек, телфаст и др.): эффективны в купировании зуда, чихания, ринореи, но малоэффективны в отношении заложенности носа. - При легких формах можно использовать антигистаминные препараты местного действия – аллергодил (азеластиин) и гистимет (левокабастин) в виде капель или носового спрея
  1. Интраназальные кортикостероидные препараты: фликоназе (флутиконазон), альдецин (беконазе, бекламетазон), ринокорт (будесонид) в виде назальных спреев.
  2. Местно возможно применение нафталанной мази, смазывание полости носа 10% раствором серебра
  3. Полуоперативное лечение:
– криодеструкция носовых раковин – ультразвуковая дезинтеграция

Лечение данной больной

Лечение искривления носовой перегородки: Показания к оперативному вмешательству: нарушение внутриносовой анатомии, которое ведет к нарушению носового дыхания. Подслизистая резекция носовой перегородки является классическим и наиболее надежным методом. За 6-10 дней перед операцией проводят гипосенсибилизирующую терапию. В послеоперационном периоде показана интраназальная терапия кортикостероидными препаратами в течение длительного времени Операция подслизистой резекции носовой перегородки: После инфильтрационной анестезии производят вертикальный разрез слизистой оболочки перегородки носа и надхрящницы до хряща вблизи преддверия носа от спинки вниз до дна полости носа, отступив примерно 0,5 см от переднего хряща. Через тот же разрез рассекают хрящ, отслаивают распатором слизистую оболочку с надхрящницей, раздвигают их в обе стороны, чтобы хрящ остался между створками зеркала Киллиана, и резерцируют хрящевую и искривленную костную часть перегородки. Во избежание западения носа вдоль перегородки оставляют полоску хряща шириной около 3-4 мм. Для сближения отслоенных листков слизистой и надхрящницы их укладывают на прежнее место и тампонируют обе половины носа. Тампоны извлекают через 1-2 сут. Послеоперационное ведение: · кровянистое отделяемое из носа удаляют маленькими стерильными турундами с помощью пинцета, строго соблюдая правила асептики; · для уменьшения образования кровянистых корок с 4-5 дня ежедневно закапывают в нос персиковое или эвкалиптовое масло (или применяют турунды, пропитанные маслом; · для ликвидации явлений «послеоперационного ринита» используют сосудосуживающие средства (носовые ходы протирают стерильными марлевыми турундами, смоченными 0,1% р-ром адреналина); · В послеоперационном периоде – антибиотики широкого спектра действия (ампиокс по 1,0 в/м 4 раза в день), антигистаминные препараты (супрастин 0,025 по 1 таблетке 2 раза в день) Лечение аллергического ринита: 1. Исключить контакт с аллергеном: частые влажные уборки в помещении, не использовать перьевую подушку. 2. Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия: - Rp.: Tab. Claritini 0,025 N.10 D.S. По 1 таблетке 1 раза в день 3. Местная терапия глюкокортикостероидными препаратами: - Аллергодил – назальный спрей – 1 ингаляции в каждый носовой ход 1- 2 раза в день 4. Полуоперативное лечение: ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковни