Каталог :: Медицина

: История болезни - Офтальмология (острый серозный иридоциклит)

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.И. МЕЧНИКОВА
                              Кафедра офтальмологии                              
                            Зав. Кафедрой, профессор                            
                                 Алексеев В. Н.                                 
Преподаватель:
                                 Карелина В. Е.                                 
ИСТОРИЯ    БОЛЕЗНИ
     x, 1972 года рождения.
     Диагноз: OD: Острый серозный иридоциклит.
     OS: Здоров.
                             Санкт-Петербург,                             
                                 1997 г.                                 
                            Паспортная часть:                            
Ф.И.О. больного: x
Возраст больного: 25 года.
Место жительства: Санкт-Петерб
Образование: среднее- специальное
Профессия: столяр.
Место работы: РСУ № 50 Калининского района.
Время поступления в стационар: 06 сентября 1997 года, 1230.
Диагноз при поступлении: Острый серозный иридоциклит правого глаза.
                             Жалобы больного:                             
Жалобы на ломящие боли и чувство распирания, болезненность при взгляде на
свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном яблоке,
а также ухудшение зрения на правом глазу.
                    Анамнез болезни (Anamnesis morbi):                    
2 сентября 1997 года во время работы в правый глаз попал кусочек стружки,
после удаления которого в медпункте больной жалоб не предъявлял. Однако 04
сентября 1997 года у больного внезапно появились сильные боли ломящего
характера и чувство распирания в правом глазном яблоке, появилось покраснение
склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет, появилось
покраснение отечность и болезненность правого верхнего века, появилось
ощущение дымки перед правым глазом.
Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в
Дорожную больницу для обследования и лечения.
                     Анамнез жизни (Anamnesis vitae):                     
Родился в Ленинграде в 1972 году. В физическом и умственном развитии от
сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошол в школу и в 1989 году
окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в 1992 году
закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы
устроился по специальности в РСУ №50 Калининского района где работает по
настоящее время.
Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире. Социально-
бытовые условия хорошие.
                  Осмотр по системам (Status praesens):                  
     Сердечно-сосудистая система:
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации
безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются.
Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами 2,5 х 2,5 см,
умеренной силы.
Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные.
Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.
Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках,
частота 75 в минуту.
     Дыхательная система:
При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. При
пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных
участках одинаковое.
Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и
подвижность легочных краев неизменены.
При аускультации дыхание везикулярное.
     Пищеварительная система:
Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в
акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не
изменены.
Стул регулярный, оформленный.
     Мочевыделительная система:
Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области
почек безболезненное.
Мочевыделительная функция не нарушена.
                Объективное исследование (Status localis):                
     
Наименование исследуемой функции глаза.Oculus dexter.Oculus sinister.
Область орбиты.Кожа верхнего века гиперемиро­вана, отечна, при пальпации бо­лезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, ши­риной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По перед­нему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глаз­ная щель длиной 28 мм, шири­ной 11 мм. Края орбиты глад­кие, при пальпации безболез­ненные.
Слезопроводя­щий аппарат.Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отде­ляемого из слезных точек нет.Слезная железа не пальпиру­ется. Слезостояния нет. Слез­ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на об­ласть слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
Конъюктива век и переходных складок.Отмечается выраженная инъеци­рованность. Отделяемого нет.Бледно-розового цвета, глад­кая, блестящая, отделяемого нет.
Положение глазного яблока в орбите.Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаро­видной формы, движения в пол­ном объеме, слегка болезненные. Отмечается цилиарная болезнен­ность. Конвергируют симмет­рично. Отмечается выраженная перикорнеальная инъекция. Отде­ляемого нет.Положение правильное, глаз­ное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезнен­ные. Конвергируют симмет­рично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая.
Склера.Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные со­суды увеличены.Склера белого цвета, поверх­ность гладкая, передние цили­арные сосуды не изменены.
Роговица.Прозрачная, блестящая, зеркаль­ная, чувствительность по сравне­нию с левым глазом выше (гипе­рестезия), на задней поверхности отмечаются преципитаты серова­того цвета, расположенные в форме треугольника обращенного вершиной кверху.Прозрачная, блестящая, зер­кальная, чувствительность со­хранена.
Передняя ка­мера глаза.Глубиной 3 мм, влага передней камеры слегка опалесцирует.Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.
РадужкаГрязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, располо­жен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются уси­лением боли в глазу.Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содру­жественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.
Хрусталик.Прозрачный, положение правиль­ное.Прозрачный, положение пра­вильное.
Рефлекс с глаз­ного дна.Определяется плохо.Розовый, стекловидное тело прозрачное.
Глазное дно.Плохо просматривается.

Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, гра­ницы четкие, калибр и ход со­судов не изменен,

В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологи­ческие изменения не опреде­ляются.

Внутриглазное давление паль­паторно.В пределах нормы.В пределах нормы.
Visus0,7 D.1,0 D.
Диагноз: Oculus dexter: Острый серозный иридоциклит. Oculus sinister: Здоров. Лечение: 1. Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день; 2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день; 3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 раза в неделю; 4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед; 5. Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки; 6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г 2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2 раза в день. Прогноз: При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение, рассасывание эксудата, восстановление остроты зрения. При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно возникновение осложнений (панофтальмит, полное заращение зрачка) и/или хронизация процесса.