Каталог :: Медицина

: Литература - Терапия (ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ)

ЛЕКЦИЯ №17
ТЕМА: ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ.
Анемия - снижение содержания гемоглобина и/или числа эритроцитов в крови по
отношению к физиологическому уровню, необходимому для удовлетворения
потребностей тканей в кислороде. От истинной анемии необходимо отличать
анемию вследствие снижения гематокритного числа при увеличении объема плазмы,
что наблюдается иногда у больных со спленомегалией, при сердечной
недостаточности, перегрузке жидкостью. Анемия является проявлением многих
патологических состояний и, как правило, вторична.
     Железодефицитные анемии характеризуются снижением содержания железа в
сыворотке крови (костном мозге и депо), в результате чего нарушается
образование гемоглобина.
Железодефицитные анемии широко распространены в мире, особенно среди женщины.
По сводным статистикам разных стран, железодефицитные анемии отмечаются
примерно у 11% женщин детородного возраста, а скрытый дефицит железа в тканях
- у 20-25%, в то же время среди взрослых мужчин больные железодефицитной
анемией составляют около 2%.
     Этиология и патогенез.
В организме взрослого человека содержится 4 грамма железа: примерно 70%  - в
гемоглобине, 4% - в миоглобине, 25% - в пуле хранения (ферритин, гемосидерин)
и лабильной пуле (плазма крови), остальная часть в железосодержащих ферментах
различных клеток.
Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте - сложный и до конца не
расшифрованный процесс. Железо захватывается клетками кишечного эпителия
(главным образом клетками двенадцатиперстной кишки) не только в ионизированной
форме, но и в виде гема с дальнейшим его расщеплением и освобождением железа
внутриклеточно под влиянием ксантиоксидазы.  Перенос железа в плазму,
где оно соединяется с трансферритином, происходит с помощью
специального белка-носителя, количество которого в клетке ограничено, остаток
железа включается в ферритин и выводится с калом при слущивании
эпителия. Скорость захвата железа эпителиальной клеткой превышает скорость его
переноса в кровь, причем скорость переноса в значительной степени зависит от
потребностей организма в железе: объем железа запасов железа и активности
эритропоэза. При железодефицитных состояниях клиренс плазменного железа
увеличивается, что ведет к увеличению всасывания железа в 2.1 - 3.5 раза.
Всосавшиеся в кишечнике железо (необходимо отметить, что всасывается
двухвалентное железо, а в организме человека железо поступает в виде двух- и
трехвалентного, переход валентностей происходит при пристеночном пищеварении.
Соляная кислота способствует растворимости и комплексонообразованию
соединений железа.) связывается с белком плазмы крови - трансферритином,
каждая молекула которого может присоединить 2 молекулы железа. Вместе с
трансферритином железо для хранения транспортируется к макрофагам для
хранения и развивающимся эритробластам костного мозга. Комплексы железа с
трансферрином связываются со специфическими рецепторами на поверхности
эритробластов и поглощаются пиноцитозом, внутри клетки железо освобождается,
рецептор с апотрансферрином возвращается к поверхности эритробласта и
апотрансферрин отщепляется. Железо поступает в митохондрии, где включается в
протопорфирин с образованием гема, который в цитоплазме соединяется с
глобином в молекулу гемоглобина. Уровень свободного гема служит регулятором
усвоения железа нормобластами и ретикулоцитами. Затраты железа на эритропоэз
составляют 25 мг в сутки, что значительно превышает возможности всасывания
железа в кишечнике пищевого железа, поэтому для построения  новых эритроцитов
реутилизируется железо, освобождающееся при разрушении нежизнеспособных
эритроцитов.
Железо хранится в виде ферритина и гемосидерина. Ферритин представляет собой
сложное соединение,  состояние из субъединиц белка апоферрритина, кольцом
окружающих центральное ядро из соединений трехвалентного железа с остатком
фосфорной кислоты, одна молекула ферритина может содержать до 4000 молекул
железа. Уровень циркулирующего ферритина в целом отражает запасы железа в
организме. Гемосидерин - нерастворимое, частично дегидратированное
производное ферритина; железо, содержащееся в гемосидерине, менее доступно
для использования в эритропоэзе, чем железо ферритина. Железо содержится в
паренхиматозных клетках и фиксированных тканевых макрофагах печени,
селезенки, костного мозга. Макрофаги передают железо ферритина и гемосидерина
трансферрину, который доставляет его эритробластам.
Наиболее частая причина возникновения железодефицитных анемий - хронические
кровопотери. Кровопотери могут быть физиологическими и патологическими.
Патологические кровопотери:
·       невидимые, незначительные кровопотери (кровотечение из десен, на
которые часто не обращают внимания).
·       хиатальные грыжи, которые дают развитие эрозий в нижней трети пищевода
·       заболевания желудка:
·       немые язвы, полипы, опухоли
·       гиперацидные состояния, которые вызываются лекарственными препаратами
и дают развитие эрозивных гастритов,
·       заболевания толстого кишечника:
·        рыхлая опухоль правого фланга. Она не мешает движению каловых масс,
поздно метастазирует;
·       дивертикулит, язвенный колит
·       кровотечения из прямой кишки: рак, полипоз, геморрой.
·       другие кровопотери: с мочой (чашечно-лоханочные кровотечения,
полипоз, рак мочевого пузыря, хронический гемодиализ, так как каждые 56 дней
теряется 400 мл крови).
Кроме кровопотерь, причиной железодефицитной анемии может быть:
·       повышенная утилизация железа (обычное поступление и нормальная
потеря). Такая ситуация наблюдается при быстром росте организме: первый год,
3 года, 11-12 лет, 15-16 лет.
·       физиологические потери, которые превышаются возможности поступления:
·       менструации (30-40 мг потери железа - верхняя граница нормы).
·       беременность - период беременности и лактации требует примерно 400 мг
железа на построение плода, 150 мг - на плаценту, 100 мг (200 мл крови)
теряется во время родов и около 0.5 мг железа в день поступает в молоко.
·       снижение поступления железа в организм:
·       социальные причины
·       нарушение всасывания железа в результате мальабсорбции, операции
резекции желудка по Бильрот 2, удаление начального отдела кишки.
Нормальная суточная потеря железа составляет 1 мг.   Это потеря с
желчью, слущивающимся эпителием желудочно-кишечного тракта, с мочой, со
слущивающимся эпидермисом.
Необходимо поступление адекватного количества железа ежедневно: 1 мг с пищей.
Пищевое железо поступает в виде:
·       минеральных солей и окислом, но эти соединения плохо всасываюся
(только 1%).
·       железо, содержащееся в растительной пище лучше всасывается (5-7%).
·       железо, содержащееся в животных белках: всасывается лучше всего (19-
20%).
     Клинические проявления железодефицитной анемии.
Состоит из двух компонентов:
1. Клиника собственно анемии, связанная с недостатком кислорода на периферии:
бледность кожных покровов, слизистых, склер, одышка, сердцебиение, слабость,
головокружение, утомляемость, головные боли.
2. Сидеропенический синдром (недостаток железа), который обусловлен снижением
железа в цитохромоксидазе. Проявляется сухостью кожи, ломкостью волос и
ногтей, нарушением функции рецепторов ротовой полости (больные хотят есть
мел, дерево, землю), нарушением функции эпителия желудка, что ведет к
нарушению продукции желудочного сока, что ведет к гипоацидным состояниям, а
затем к дискинезии желчевыводящих путей. Снижение железа в миоглобине ведет к
мышечной слабости. Снижение железа в миокардиоцитах - к кардиомиопатиям.
     Диагностика.
1. Снижение уровня гемоглобина (ниже 110 г/л).
2. Снижение уровня эритроцитов (ниже 4 на 109 на литр).
3. Снижение цветного показателя (ниже 0.85).
4. Количество железа в сыворотке крови (негемоглобиновое железо). В норме 12-
30 мкмоль в час. Определяется методом комплексования железа с бета-
фенантронином.
5. Общая железосвязывающая способность сыворотки: измеряется количеством
железа, которое может связать 100 мл или 1 л сыворотки крови, в норме она
равняется 30 - 80 мкмоль на литр.
6. В норме свободный сидероферрин составляет 2/3 - 3/4 абсолютной способности
сыворотки связывать железо.
Главными критериями железодефицитной анемии являются снижение количества
железа в сыворотке крови и повышение общей железосвязывающей способности
сыворотки.
     Лечение.
Необходимо установить причину железодефицитной анемии. Только после
доказательства найденной причины используются терапевтическое лечение.
Всасывание железа у больных повышено, следовательно, необходимо адекватное
увеличение железа в пище. Но никакая пища не может создать нужной
концентрации железа в пристеночной  зоне пищеварения. Мясо, черная икра
только предотвращают развитие железодефицитной анемии.
Препараты железа могут вводиться внутривенно, внутримышечно и перорально. При
внутривенном введении железа должен быть жесткий контроль  уровня
сывороточного железа во время всей терапии, так как избыточное количество
железа откладывается в гемосидерин, что ведет к развитию гемохроматоза с
поражением поджелудочной железы, развитием цирроза, поражением миокарда.
Лучше назначать препараты железа перорально. Адекватная доза составляет 150-
180 мг желез в сутки (таблетка ферроплекса содержит 17 мг, таким образом, в
сутки надо принимать 9-10 таблеток препарата).
Все препараты железа основаны на включениях железа в виде сульфата, в
соединении с витамином С, никотиновой или янтарной кислотами стимулируют
пристеночное пищеварение.
Наиболее используемыми препаратами являются ферроплекс, ферроградумемт,
конферон. Доза железа  должна пересчитываться на чистое железо. Эффект от
терапии отмечается через 3-4 недели от начала лечения: объективными
критериями являются:
·       ретикулоцитоз на периферии, что говорит об активации эритропоэза
·       нарастание количества эритроцитов
·       увеличение цветного показателя.
В среднем терапия занимает 2-3 месяца. Если причиной железодефицитной анемии
явились физиологические кровопотери (месячные, например), то для профилактики
развития рецидивов анемии назначаются препараты железа в лечебной дозе на 5-6
дней с момента окончания кровопотери, так как в этот момент наименьшее
количество железа и максимальная способность к его всасыванию.
Гемотрансфузии не используются, так как железо из гема плохо утилизируется и
оно переходит в гемосидерин, также увеличивается масса эритроцитов, что ведет
к торможению  активности костного мозга.