Каталог :: Медицина

: Литература - Хирургия (АППЕНДИЦИТ)

Л N 2                    А П П Е Н Д И Ц И Т.
Это заболевание  в  основе  которого  лежит  воспаление  аппен-
дикса.(4.0).
16 век - Парс описал червеобразный  отросток,  вскрыл  гнойники  в
правой подвздошной области.
18-19 век - Дюпюитрен сформулировал теорию тифлита, перитифлита.
19 век  - высказывания о значении червеобразного отростка в разви-
тии гнойников в правой подвздошной области. (1827г. - Мелье, 1842г.-
Рокитанский, 1850г. - Неммерг)
1884г. -  Р.Фитц вводит термин аппендицит.
Первые операции: Кренлейн (нем) удалил в 1884г.
Домбровский - перевязал 28.04.1884г.
Бобров - удалил часть отростка в 1889г.
Троянов удалил полностью в 1890г.
Основные периоды в лечении червеобразного отростка.
1. До 80гг.  19 века - вскрытие гнойников в  прав.  подвздошной
области.
2. 1880-1910гг. - удаление Ч.О. в остром периоде при перитоните.
3. 1910-1926гг.  - удаление Ч.О. в первые 24-48ч. от начала за-
болевания.
4. 1926-1992гг.  - операции в любом периоде о.апп.  (кроме апп.
инфильтрата).
Статистика:
- частота 1/150-200 чел.
- за последние 10 лет частота увел. в 2-3 раза.
- чаще люди, употребляющие мясо.
- чаще жители города.
- чаще в 20-40 лет.
- чаще женщины ( 1 : 1,5 раза).
- составляет 25-30 % всех хирургических больных.
- 50-60 % всех экстренных хирургических больных.
- в последнее время чаще тяжелые формы.
- в последнее время летальность не снижается (0,1-0,6 %).
- Беларусь - 0,15-0,20 %.
Развитие: 2-3 мес.  внутриутробного развития,  из первичной ки-
шечной петли, при противочасовом повороте.
Расположение: 1. мезацекально;    5. в брыжейке толстой кишки;
2. ретроцекально;   6. в полости малого таза;
3. впереди цекума;  7. под печенью;
4.забрюшинно;       8. слева.
Слизистый слой:
- застой в криптах кишечного содержимого -> застой крови, лимфы.
- в подслизистом слое от 300 до 1000 лимф. фолликулов.
Мышечный:
- продольный + циркулярный + продольный.
- снаружи прикрыт брюшиной, при воспалении кот. возникает пери-
тонеальный синдром.
- образует складку Герлага.
- сфинктер Робинсона на границе кишки и аппендикса -> нарушение
оттока содержимого.
Кровоснабжение: бр.   аорта   ->   a.mesehterica   superior  ->
a.ileocolica -> a.appendicularis (проходит в свободном крае брыжейки
апп-са). От  аппендикулярной  артерии  отходят сегментарные ветви ->
сегментарное поражение.
Венозный отток:  v.appendicularis  -> v.colica -> v.messuperior
-> v.port (абсцессы печени) -> правое сердце (миокардит)  ->  легкое
(абсцесс).
Лимфоотток: 1. лимфоузлы брыжейки;
2. л/у забрюшинного пространства;
3. подвздошные л/у, паховые л/у.
Иннервация: за  счет  plexus  mesentericus  superior ( симпати-
ческие веточки + ветви n.vagi).  Иннервация в 40 раз интенсивнее чем
в других отделах ЖКТ.
Функции:
1. рудимент;
2. миндалина кишечника (барьер);
3. выработка лимфоцитов;
4. влияет на рост организма через гипофиз;
5. влияет на перистальтику;
6. влияет на формирование скелета;
7. влияет на функцию вегетативной нервной системы;
8. "зрачок" брюшной полости;
9. имеет мощную иннервацию.
Пути распространения инфекции:
1. венозный (пилефлебит) -> абсцесс  печени  ->  эндокардит  ->
абсцесс легкого.
2. лимфатический;
3. по брюшине;
4. по забрюшинной клетчатке;
5. смешанный путь.
2. - лимфаденит брыжейки (мезоденит);
- забрюшинная флегмона;
- поддиафрагмальный абсцесс забрюшинной локализации;
- лимфаденит подвздошной, паховой области.
3. - абсцессы, гнойники правого латерального канала;
- подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы
малый таз:  - гнойники левого канала вплоть до левого подди-
афр. пр-ва
- межкишечный абсцесс в левом брыжеечном синусе.
4. - забрюшинная клетчатка -> флегмона
- поддиафрагмальные гнойники забрюшинного пространства поза-
ди коронарной связки печени.
Теории  патогенеза:
Ашофф - инфекционная (первичный аффект).
Рейндорф - глисты, инородные тела, каловые камни.
Дьелофуа - застой , перегибы -> нарушение оттока.
Риккер - ангионевроз (нарушения в сосудах).
Давыдовский - роль лимфосистемы (воспаление).
Греков - Ч.О. и баугиниева заслонка - пилорический отдел желуд-
ка хорошо иннервированы,  взаимосвязаны между собой  (аппендицит  на
фоне язвы, гастрита).
Шамов, Русаков,  Еланский - аллургическая теория  (особ.  белк.
пища -> сенсибилизация -> разрешающая доза -> иммунный ответ).
Нервно-рефлекторная:
1. нарушение трофики -> хронические формы;
2. сосудистой иннервации -> деструктивные формы;
3. двигательной иннервации -> без изменений.
!Различные факторы внешней и внутренней среды посылают импульсы
в ЦНС.  Если импульсы патологические,  то обратные тоже патологичны.
Все импульсы поступают во внутр. органы, а т.к. у аппендикса усилен-
ная иннервация -> возникает аппендицит.
На каком-то этапе присоединяется инфекция,  т.е.  роль инфекции
вторична.
!!! Все теории правдивы,  но все ограничены,  кроме нервно-реф-
лекторной. Заболевание полиэтиологическое,  но  патогенез  единый  -
нервно-рефлекторный. Роль инфекции вторична.
Паталогоанатомические  изменения:
Каратальный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистой
стенки, ткани инфильтрированы,  мышечный слой неизменен,  в просвете
обычное кишечное содержимое.
Флегмонозный: Ч.О.  значительно утолщен, синюшно-багрового цве-
та, ткань  плотная,  отложение фибрина на брюшине,  в просвете гной-
но-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок.
!! при эмпиеме Ч.О. - мешок заполненный гноем.
Гангренозный: черного цвета, гнилостный запах, наложения фибри-
она, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете - жидкое геморраги-
ческое содержимое, зона воспаления ограничена от здоровых тканей де-
марционной линией.
Классификация:
клинически                   паталогоанатомически
1. острый                  простой
флегмонозный | деструктивные формы.
гангренозный |
инфильтрат (ограниченный перитонит).
2. хронический             склероз тканей;
1) первично               атрофия мышц;
2) рецидивирующий         спайки;
3) резидуальный (после    деформация;
острого приступа боль  облитерация;
остается постоянно).   водянка;
миксоглобулез - изменения в клетках
слиз. обол. -> вырабат. слизь -> мик-
сома бр. полости (ложная) - приобр.
хар-р злокач. опухоли.
Синдромы:
1. болевой;
2. перитонеальный;
3. воспалительный;
4. диспептический.
Аппендикулярные  симптомы:
1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области
при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота  рубаш-
ку.
2. Ровзинга - при толчкообразных слева боль появляется справа.
3. Ситковского  -  лежа  на левом боку,  боль появляется справа
(кашлевой с-м)
4. Бартолье-Михельсона  -  положение  на  левом боку;  боль при
пальпации правой подвздошной области.
5. Образцова - боль в прав.  подвздошн.  обл. в момент поднятия
правой выпрямленной ноги.
6. Раздольского - поколачивание пальцами.
7. Кохера - боль начинается в подложечной,  затем  переходит  в
пр. подвзд. обл.
8. Брендо - боль в пр.  подвзд.  обл.  при надавливании на лев.
ребро (у берем.)
+ перитонеальные симптомы:
- Щеткина-Блюмберга
- Менделя (поколачивание по бр. стенке)
- Крымова (ч/з паховое кольцо - острая боль справа)
- Lennander - разница t в подмышечной впадине и прямой кишке (в
N < 1 C)
- Cremasterica - подтягивание правого яичка
- симптом пареза кишечника - нарастает диаметр живота.
Клиника. Диагностика. Лечение
1. Болевой синдром.  Встречается  не  всегда,  преимущ.  в  пр.
подвзд. обл., может иррадиировать.
Боль несильная,  терпимая,  не отражает изменений.  По хар-ру -
постоянная, редко  периодическая; усиливается при движении,  сочета-
ется со слабым нарушением аппетита, ознобом.
Двухфазные изменения
во времени:
2. Перитонеальный: - интоксикация;
- лицо Гиппократа;
- обложен язык.
живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера).
- напряжены мышцы;
- пальпаторная боль;
- притупление в отлогих местах;
- ослабление перистатики ("гробовая тишина").
+ симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.
3. Воспалительный:
- температура (39 , 38 , 37 )
- лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, увел. СОЭ.
4. Диспептический: - тошнота, рвота; - нарушение стула.
ССС - учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены.
ДС -  дыхание учащенное,  поверхностное,  подвижность легочного края
ограничена, крепитирующие хрипы.
НС - бессоница, внутренняя тревога, заторможенность.
МВС - белок, эритроциты, циллиндры.
Печень - увеличена, болезненна, билирубин увел.
Признаки поражения поджелудочной железы - увел. диастазы.
+ пальцевое исследование прямой кишки.
Диагноз ставится  на основании 4 главных синдромов:  аппендику-
лярных симптомов, наблюдения и исключения других заболеваний.
Клиника острого аппендицита:
Зависит от:
1. расположения Ч.О.: справа - слева;
сверху - снизу;
забрюшинно.
2. длительности заболевания:  вначале не все симптомы,  позже -
перитонит, др. осложнения.
3. от течения: стабильное с затиханием, прогрессирующее, ослож-
ненное.
4. от клинической формы о. аппендицита:
1) легкая с разрешением;          5) с нагноившемся инфильтратом;
2) легкая, затянувшаяся;          6) септическая;
3) быстропрогрессирующая;         7) атипичная;
4) с инфильтратом;                8) с перитонитом.
У детей: - редко до 2 лет;
- слабые пластические свойства брюшины;
- маленький сальник;
- трудно обследовать;
- преобладают общие симптомы;
- часто токсические формы;
- трудно дифференцировать от пневмонии;
- выбор обезболивания.
У беременных: - изменяется положение Ч.О.;
- трудно определить напряжение мышц;
- есть условия для перитонита;
- труден диагноз в родах;
- можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.;
- после операции возможен выкидыш.
У стариков: - дряблость мышц;
- смазаны все симптомы;
- чаще деструкции;
- трудно  отличить  апп.  инфильтрат от рака слепой
кишки;
- после операции чаще наблюдается осложнения в лег-
ких, сердце, сосудах.
Диагностика трудных случаях:
- учет анамнеза;
- детальный осмотр;
- обратить внимание на болевой и воспалительный синдромы;
- хорошо отдифференцировать;
- провести динамическое наблюдение.
Дифференцировать от:
1. Заболевания грудной полости (пневмония, плевриты, ИМ).
2. Заболевания желудка:  (гастрит,  пищевая интоксикация, проб.
язва жел., прободение опухоли, флегмона стенки).
3. Заболевания печени,  ж.  путей,  12 п.  к-ки, поджел. железы
(абсцесс, печени, холецисти, ЖКБ, прободение язвы, панкреатит).
4. Заболевания кишечника (мезаденит-восп.  л/у, воспаление Мек-
келева диверкула,  кишечная непроходимость, болезнь Крона - воспале-
ние конечных отделов подвздошной кишки.
5. Заболевания матки     - аднексит;
и придатков:          - кровотечения из яичника;
- внематочная беременность.
6. Заболевания мочеполовой системы:
- почечная колика;       - подвижная почка;
- пиелит                 - цистит;
- почено-каменная б-нь;  - орхоэпидимит;
- гидропионефроз;
7. Заболевания слепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот.
8. Перитониты:
- пневмококковый;       - травматический;
- туберкулезный;        - криптогенный.
- стрептококковый;
9. Инфекционные и др. заболевания:
- брюшной тиф;
- опясывающий лишай;
- тромбоз подвздошных вен;
- радикулит.
ПЛАН ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ диагностики о. аппендицит:
общие симптомы                      отличающиеся симптомы
|
почено-    |  по субъективным симптомам
каменная   |  по течению
болезнь    |  по данным общего обследования
|  по лабораторным данным
|  по данным специальных методов исследований
|     ( лапароск )
ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК:
Неполное обследование;
не учтены все данные;
нет дифференциального диагноза;
нет динамического наблюдения;
самоуверенность врача;
не руководствуется тактикой;
апитичность течения.
Аппендикулярный инфильтрат:  ограниченный перитонит (1ст. отграниче-
ние, 2ст. - рассасывание).
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:
Срочная операция, кроме аппендикулярного инфильтрата.
Почему: - нет других методов;
- клиника не соответствует анатомическим изменениям;
- выжидание опасно;
- трудно лечить осложнения.
При операции рассекаем:
1. кожу;
2. подкожную клетчатку;            1. косой(т.Ланца);
3. поверхностную фасцию;           2. параректальный(т.Мак-Бур-
4. апоневроз наружной косой мышцы;    нея)
5. внутреннюю косую мышцу;         3. дополнительный-срединная
6. поперечную мышцу живота;           лапаротомия.
7. поперечную фасцию;
8. предбрюшинную жировую клетчатку;
9. париетальную брюшину.
Иннервация области: n.iliogipogasfricus, n.ilioinginalis.
Кровоснабжение: vasa circumflexa ilium superficialis.
epigasfrica superficialis
pudenda exferna.
vasa epigasfrica inferior
vasa circumflexa ilium profunda.