Каталог :: Медицина

: Литература - Хирургия (Анаэробная инфекция в хирургии)

Анаэробная инфекция в хирургии
План
1. Историческая справка
2. Сведения по этиологии и патогенезу
3. Клинические данные
4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)
5. Лечение
6. Заключение
В 1952г  Амбруаз  Паре  впервые  описал анаэробную инфекцию,
назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе
Н.И.Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонима-
ми термина 'анаэробная инфекция' являются: газовая гангрена,ана-
эробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая
рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный литературный герой
Базаров, судя по описанию умер именно от анаэробной гангрены. По
последним исследованиям, опубликованным в журнале 'Клиническая
хирургия' за 1987 г. 1 смерть А.С.Пушкина также наступила от га-
зовой инфекции в результате огнестрельного ранения с  раздробле-
нием правой подвздошной и крестцовой костей и повреждением боль-
шого массива мышц.
Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по совре-
менным представлениям,  одно  из  ведущих  мест  в  инфекционной
патологии человека.  Еще недавно одной из самых актуальных проб-
лем считалось борьба со стафилококком.  Со временем была выявлна
роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Нагноения,
вызываемые анаэробно-аэробной  микрофлорой   требуют   несколько
иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологи-
ческими методами,  врачи мало с ними знакомы.  Без учета анаэро-
бов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной,
возникает большая группа нерегистрируемых инфекций.   Так,   без
учета посева  материала  из  ран на специальные среды в основном
высевается золотистый стафилококк /около 70%/,  тогда как истин-
ная его частота около 4%.
Более века с четвертью прошло с тех пор,  когда  Луи  Пастер
опубликовал материалы,  посвященные изучению анаэробных микроор-
ганизмов. Возникшая в конце Х1Х в. клиническая микробиология ро-
дилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени. В
начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами выделились в са-
мостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней. Самую
большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные  процес-
сы. 2-ю  группу по особенностям возбудителей и клиники представ-
ляли столбняк и ботулизм.  3-я группа объединяла клостридиальные
/газовые/ гангрены  мягких  тканей,  которые затем на протяжении
многих десятилетий постепенно и  стали  в  представлении  врачей
главенствующей формой анаэробных поражений.  А огромный опыт 1 и
2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.
Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении вра-
чей питаемом ныне действующими учебниками и руководствами,  воз-
никает газовая гангрена,  вызываемая анаэробными грамположитель-
ными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс,
клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др. Этой клостри-
диальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения,  обшир-
ность некротических изменений, газообразование и высокая леталь-
ность.
В действительности   же  клостридии  составляют  лишь  очень
небольшую часть встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В
то же  время  существует гораздо более значительная группа пато-
генных для человека анаэробов,  которые не образуют спор.  Среди
них, наибольшее  клиническое  значение имеют представители родов
Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococ-
cus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Enterobacte-
rium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др.
Вызываемые  ими заболевания  часто  называют  неклостридиальными
анаэробными инфекциями.  Необходимо сразу сказать, что больные с
этими инфекциями не являются редкостью и часто не обладают какой
-либо клинической уникальностью.  Они представляют собой большую
часть повседневных  хирургических  инфекций и могут характеризо-
ваться преимущественно местными проявлениями и  доброкаческтвен-
ным течением  либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагопри-
ятным прогнозом.
Роль анаэробов  в возникновении широкого спектра хирургичес-
ких инфекций пока мало затронута отечественной литературой.  Это
объяснется трудностями работы с анаэробами. Опыт показывает, что
основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов не бы-
вает мономикробной. Чаще всего они вызываются сочетанием анаэро-
бов с аэробами.  Преобладание анаэробной  микрофлоры  становится
вполне понятным,  если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат
к древнейшим живым существам и появились они еще в  те  времена,
когда атмосфера Земли была лишена кислорода.  Поэтому анаэробный
метаболизм долгое время был единственно возможным.   Большинство
микроорганизмов является  факультативными и умеренно облигатными
анаэробами.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПАТОГЕННЫХ АНАЭРОБОВ
Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное  большинство
нормальной микрофлоры человеческого тела.  Кожа заселена анаэро-
бами в десятки раз больше чем аэробами.  Главное место  обитания
анаэробов -  пищеварительный тракт,  где нет стерильных отделов.
Флора во рту на 99% состоит из анаэробов,  что близко к  толстой
кишке. Толстая  же  кишка  -  основное  место обитания анаэробов
вследствие отсутствия  кислорода  и  очень  низкого  окислитель-
но-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника
на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэро-
бы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен-
ному мнению всего 0,1-0,45.
ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ
В качестве  главных  условий  для жизни неспоровых анаэробов
необходимы: 1.  Отрицательный окислительно-восстановительный по-
тенциал среды /Этот потенциал, или редокс-потенциал обусловлива-
ет или составляет сумму всех окислительно-восстановительных про-
цессов, реакций  имеющих  место  в  данной  ткани,   среда.   Он
существенно понижается в присутствии крови,  отсюда понятно  что
наличие крови  в брюшной полости,  при наличии инфекции является
очень опасным фактором.  2. Безкислородная атмосфера. 3. Наличие
факторов роста.   Например,  при сахарном диабете,  РО2 в мягких
тканях на 405 ниже нормы.  Окислительно-восстановительный потен-
циал здоровых  тканей  составляет  около  + 150 мВ,  тогда как в
мертвых тканях и абсцессах он составляет около - 150 мВ.   Кроме
того аэробы  покровительствуют  анаэробам /способствуют созданию
безкислородной среды/.
ФАКТОРЫ  ПАТОГЕННОСТИ
1. Специфические токсические вещества.  2. Ферменты 3. Анти-
гены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофле-
битов. Капсула  анаэробов  резко  увеличивает их вирулентность и
даже выводит на 1-е место в ассоциациях.  Имеют свои характерные
черты факторы болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обла-
дают рядом патогенетических особенностей.
ДОЛЯ АНАЭРОБОВ В МИКРОБНОМ ПЕЙЗАЖЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ИНФЕКЦИЙ
Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в  тех  областях
где чаще встречаются анаэробы. Это: 1. Хирургия желудочно-кишеч-
ного тракта 2.  Челюстно-лицевая хирургия.  3.  Нейрохирургия 4.
ЛОР заболевания 5. Гинекология 6. Инфекции мягких тканей.
Для примера:  абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в
100%. Аспирационные  пневмонии  - 93%.  Абсцессы легкого - 100%.
Гнойники в брюшной полости -  90%  Аппендикулярный  перитонит  -
96%.Гинекологические инфекции - 100% Абсцессы мягких тканей - 60
%.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Вне зависимости от локализации очага имеются общие и  весьма
характерные клинические особенности инфекционных процессов, про-
текающих с участием анаэробов.  Многие  клинические  особенности
данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма ана-
эробов, а именно - гнилостным характером поражения,  газообразо-
ванием. Известно,   что  гниение - процесс анаэробного окисления
тканевого субстрата.
Самый постоянный симптом:  неприятный, гнилостный запах экс-
судата. Он был известен еще в конце Х1Х в.  но в результате про-
исшедшего с  годами  сдвига клинической микробиологии в аэробную
сторону, этот симптом стали  приписывать  кишечной  палочке.   В
действительности, не  все  анаэробы  образуют неприятно пахнущие
вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет  абсолютно
отвергать наличие  анаэробов.   С другой стороны зловоние всегда
указывает на его анаэробное происхождение.
2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер.
Очаги поражения содержат мертвые  ткани  серого,   серо-зеленого
цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый,  коричневый.
Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, неред-
ко диффузно-пропитывающий  воспаленные ткани.  Тогда как при аэ-
робном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, за-
паха нет./Пус  бонум  ет  лаудабиле/  Необходимо  отметить,  что
отличительные признаки тех или  иных  инфекций  более  отчетливо
проявляются на ранних стадиях заболевания.
4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при ана-
эробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород,
азот и метан. Газообразование может быть в 3-х вариантах:
а/ эмфизема  мягких  тканей  - крепитация.  Этот ситмптом не
частый.
б/ рентгенологически   определяемый   уровень   на   границе
газ-жидкость в гнойнике.
Большинство анаэробных  инфекций эндогенны,  отсюда вытекает
их клиническая особенность -  близость  к  местам  естественного
обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно уда-
ется проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам,
но и повреждение этих оболочек.
Типично, также возникновение  смешанных  инфекций  в  местах
укусов житвотных и человека, а также на кисти после удара по зу-
бам.
Анаэробные инфекции  необходимо  подозревать  в тех случаях,
когда не удается выделить возбудителя по  обычной  методике  или
когда количество  выделенных  бактерий  не соответсвует видимому
под микроскопом.
Если же  у  больного имеется два или более описанных призна-
ков, то участие анаэробов в процессе  не  должно  ставиться  под
сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбу-
дителей. Необходимо отметить  еще  одно  важное  обстоятельсьво.
Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрыты-
ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответсвуют об-
ширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.
Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона,
тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объ-
ема пораженных тканей.  Инфекция может преимущественно локализо-
ваться в 1.  подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. пора-
жать эти структуры одновременно.
При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно
мало изменена.  Имеет место ее плотный отек и гиперемия без чет-
кого отграничения.  Сравнительно небольшое изменение кожи не от-
ражает истинный объем поражения подлежащих тканей.  Патологичес-
кий процесс  может распространяться далеко за пределы первичного
очага. Жировая клетчатка представляется очагами расплавления се-
ро-грязного цвета,  экссудат бурый,  часто с неприятным запахом,
свободно стекающий в рану.  Наличие плотной инфильтрации подкож-
ной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи,  вследствие
тромбоза мелких сосудов свидетельствует о  переходе  процесса  в
фасцию. Присутствие в ране расплавленных,  серо-грязных участков
некротически измененной фасции,  бурого экссудата позволяет счи-
тать диагноз  неклостридиальной  инфекции несомненным.  Возможно
сочетанное поражение подкожной клетчатки,  фасций и  мышц.   При
этом часто  процесс  выходит далеко за пределы первичного очага.
Мышцы тусклые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссу-
датом.
Данная форма неклостридиальной инфекции существенно  отлича-
етсяот клостридиального мионекроза, когда имеет место острое на-
чало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне.
Мышцы при этом набухшие,  тусклые, распадаются при дотрагивании,
обескровленные. Скудный коричневый экссудат с  неприятным  запа-
хом. Подкожная клетчатка старадает мало. Некрозов кожи, как пра-
вило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостри-
диальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и
сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.
При процессе, ограниченным только областью раны, общие приз-
наки заболевания обычно мало выражены.  Общая слабость,   иногда
боли в  области  раны,  субфебрилитет.  Однако во многих случаях
анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно
быстро распространяется.   В  этом случае имеет место выраженная
интоксикация.
Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной
и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при пос-
ледней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротичес-
кого миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции  под-
кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов
свидетельствует о присоединении аэробной инфекции.  При клостри-
диальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной
реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалитель-
ный процесс  носит  пролонгированный характер,  фазы нагноения и
очищения значительно затянуты.  Формирование грануляций замедля-
ется.
Анаэробные и смешанные инфекции  мягких  тканей  развиваются
разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индиви-
дуальные клинико-этиологические отличия между ними  стираются  и
многое для  врача  оказывается  утраченным.  Поэтому оказывается
множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекци-
ей и другими нагноениями.
Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных  заболе-
ваний часто  запаздывает из-за обмангчивых начальных проявлений.
Клиническая пестрота хирургических инфекций  требует  унифициро-
ванного подхода  в  раннем периоде диагностики и лечения.  Ввиду
того, что для выделения и идентификации  неклостридиальной  мик-
рофлоры при  бактериологическом исследовании требуется специаль-
ное оборудование и срок 3-5 суток в  повседневной  хирургической
практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентировать-
ся на результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/
газожидкостную хроматографию  /ГЖХ/.  Эти результаты можно полу-
чить в среднем в течение 1 часа.
При диагностике  грамотрицательных  анаэробов совпадение ре-
зультатов микроскопии нативного мазка с результатами бак.посевов
отмечено в  71% наблюдений.  При этом практически исключена воз-
можность получения данных о наличии анаэробных кокков,  т.к.  их
морфология идентична морфологии анаэробных кокков.  При бак.исс-
ледовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены  у  82%  больных
при наличии  клинических  данных,  что свидетельствует о высокой
степени корреляции клинических и бактериологических данных.
Острая хирургическая  инфекция мягких тканей с участием нек-
лостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную  этиоло-
гию. Что касается самих неспорообразующих анаэробов,  то почти у
половины больных обнаружено 2-3 различных вида этих бактерий.
При наличии  ассоциации анаэробов и анаэробов для установле-
ния ведущей роли мироорганизмов, необходимо проведение количест-
венных исследований и дополнительных исследований.
ГАЗОЖИДКОСТНАЯ  ХРОМАТОГРАФИЯ
В последние годы установлено,  что анаэробные микроорганизмы
в процессе метаболизма продуцируют в среду роста или в патологи-
чески измененные ткани летучие  жирные  кислоты  -  пропионовую,
масляную, изомаслянную,  валериановую, изоввалериановую и др., в
то время как аэрробные микроорганизмы подобных соединений не об-
разуют. Указанные летучие метаболиты могут быть обнаружены с по-
мощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить  ответ  о  наличии
анаэробов. Метод  позволяет судить не только о присутствии анаэ-
робов, но и об их метаболической активности и, слелдовательно, о
реальном участии анаэробов в патологическом процессе.
ВЫДЕЛЕНИЕ АНАЭРОБОВ В ЛАБОРАТОРИИ
Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание
анаэробов в анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований:
1/ Исключить случайное загрязнение;
2/ Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери-
ала.
Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспор-
тировке материала в одноразовых шприцах,  но лучше - в специаль-
ных завальцованных флаконах,  типа пенициллиновых.   Материал  в
бутылочку помещается при проколе. Во флаконе - транспортная сре-
да или  без  нее,   но  обязательное  заполнение  бескислородной
смесью, состоящей  на 80% из азота,  на 10% из водорода и на 10%
из углекислого газа, можно использовать один азот.
Л Е Ч Е Н И Е
При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда под-
ходит высказывание:  "Будучи сдержанным в выборе больных для ан-
тибактериальной химиотерапии  надо  быть  щедрым  при назначении
доз".
Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенап-
равленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с
анаэробной инфекцией.  Большинство авторов считает,  что при ус-
тановлении клинического диагноза "анаэробная инфекция" -  опера-
ция показана в срочном порядке. В публикациях отсутствуют данные
о едином, унифицированном методе хирургического лечения.
По мнению  института  хирургии  им.Вишневского,  учреждения,
имеющего пожалуй наибольший опыт в  лечении  подобных  больнгых,
решающим фактором  является  срочное  оперативное вмешательство.
Его надо выполнять при первом  подозрении  на  неклостридиальную
инфекцию не  дожидаясь результатов полного бактериального иссле-
дования. Откладывать вмешательство в ожидании действия  антибио-
тиковнедопустимо. Это  неизбежно приведет к быстрому распростра-
нению инфекции и  неизбежному  ухудшению  состояния  больного  и
увеличению объема и риска оперативного вмешательства.
При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной  ин-
фекции в  качестве оперативного пособия применяют лампасные раз-
резы.Этот метод имеет ограниченное право на существование и име-
ет сугубо вспомогательное значение.  Принципиально хирург должен
стремиться к радикальной обработке очага,  заключающейся по воз-
можности в получении чистой раны.  Паллиативные операции, закан-
чивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.
При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состо-
ит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех
нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства не-
обходимо произвести широкое рассечение кожи,  начиная от границы
измененной ее  окраски,   а  также тканей всей пораженной зоны с
полным удалением патологически измененной  подкожной  клетчатки,
фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверх-
ности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь
больного.Кожные лоскуты  по  краям  операционной раны необходимо
широко развернуть,  уложить на стерильные валики из марли и под-
шить отдельными  швамик  близлежащим участкам непораженной кожи.
Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за
течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеопера-
ционном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во вре-
мя вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же не-
обходимо удалить.   Неполное  удаление  нежизнеспособных  тканей
приводит к прогрессированию заболевания. Хирург должен руководс-
твоваться принципом радикального иссечения всех пораженных  тка-
ней, что  является единственным путем к спасению жизни больного,
не опасаясь образования после операции обширной раневой поверх-
ности. При поражении всей толщи мышц - необходимо ставить вопрос
об их иссечении.  При поражении конечностей - об  их  ампутации.
При обширных  глубоких  ранах с наличием затеков,  рекомендуется
использовать осмотически активные мази,   до  перехода  раневого
процесса во П фазу. В дальнейшем, при положительной динамике те-
чения раневого процесса /обычно 8-11 сутки целесообразно  закры-
вать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дре-
нированием или   выполнять   пластику   мягкими   тканями   либо
аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.
Обязательным компонетом лечения является  антибактериальная
терапия. Идеальным  условием для проведения направленной АБ--те-
рапиисчитается знание возбудителя и его чувствительность к  про-
тивомикробным средствам  и  создание в очаге инфекции терапевти-
ческой концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако
на практике это далеко не всегда возможно.  Сложным является вы-
деление и идентицикация анаэробов, но еще сложнее определение их
чувствительности к антибиотикам.  Последнее сейчас под силу нем-
ногим хорошо оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необхо-
димо ориентироваться на публикуемые литературные данные.  К тому
же не следует забывать, что инфекции с участием анаэробов бывают
обычно полимикробными  и  требуют одновременного назначения нес-
кольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще всего
в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.
В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из
самых активных и обладающим широким спектром воздействия на ана-
эробы амнтибиотиком является клиндамицин /далее С/.  Поэтому  он
рекомендуется для эмпирического применения при анаэробных инфек-
циях. Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, те-
рапия обычно проводится несколькими препаратами. Например, крин-
дамицин с   аминогликозидом.    Причем   аминогликозид    должен
назначаться только при назначении препаратов специфических в от-
ношении анаэробов.  Многие штаммы анаэробов подавляет  рифампин,
линкомицин, хотя  последний  антибиотик  примерно в 4 раза менее
активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицатель-
ные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к
нему нередко имеется непереносимость.  Его заменителем  является
эритромицин, но  он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и
поэтому для лечения этих инфекций применение его не рекомендует-
ся. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является
антибиотик фортум /Англия/.  Он сочетается  с  аминогликозидами.
Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До
2мес. 25-60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в,  в/м. Цефобид /цефа-
лоспорин/ /Бельгия/  - также эффективный антибиотик против анаэ-
робных кокков и палочек. Ф.в. флаконы по 1 г. Доза для детей: 50
-200мг/кг сутки на 2 введения в/в, в/м. Линкоцин /соджержит лин-
комицин/ - также эффективен, против кокков и палочек анаэробных.
Назначается внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения. /Ф.в.
капсулы, ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.
Особое место  среди препаратов,  применяемых для воздействия
на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему
другие имидазолы.   Метронидазол  - метаболический яд для многих
строгих анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к  ним
грамотрицательные палочки.   На грамположительные формы бактерий
метранидазол также действует, но значительно слабее и его при-
менение при таких возбудителях не оправдано.
Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг
и далее  по  7,5 мг/кг через 6 часов.  Благодаря своим свойствам
метронидазол подобно клиндамицину составляет другую  стандартную
химиотерапевтическую комбинацию  с  аминогликозидами при лечении
анаэробной инфекции.
Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы,  связанные
с определением чувствительности и возникновение резистентности к
нему имеют  сравнительно  небольшое значение.  Доза для взрослых
составляет 0,75-2,0 г/сут.  Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в
сутки. Флагил /метроджил/ - 300 мг/сутки.  Концентрация метрони-
дазола в плазме после в/в ваведенияя примерно равна той, которая
достигается оральным и ректальным способами его применения, поэ-
тому парентеральное введение не имеет преимуществ,  когда другие
способы могут быть использованы. В/в форма самая дорогостоящая и
малодоступная. Однако надо иметь в виду,  что при всех достоинс-
твах этого  препарата  - хорошо проникает во все органы и ткани,
мало токсичен,  действует быстро и эффективно, имеются сообщения
о его тератогенности.
Близкими по действию к трихополу оказались другие  имидазолы
- орнидазол,  тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол актив-
нее метронидазола.
Применяется также  1%  раствор  диоксидина до 120 мл в/в для
взрослых, а также карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препа-
раты целенаправленного  действия на анаэробы применяются в тече-
ние 5-7 дней при контроле ГЖХ.
В комплексе  лечения больных с анаэробной инфекцией полезной
ГБО. Положительный эффект от применения кислорода заключается  в
том, что оно помогает добиться отграничения процесса,  дополняет
хирургическое и антибактериальной воздействие.  Но на 1-е  место
ставить его нельзя.
При неспорообразующей инфекции мягких тканей  нет  необходи-
мости в специльном санитарно-гигиеническом режиме,  т. к. не от-
мечено специфических  эпидемиологических  путей  распространения
инфекции, характерных  для газовой гангрены.  Поэтому считается,
что больные с данной патологией могут находиться  на  лечении  в
отделении гнойной  хирургии.   Другое дело,  что сразу не всегда
представляется возможность установить вид инфекции.
Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная те-
рапия анаэробных инфекций представляет собой трудную комплексную
задачу этиотропного,   патогенетического и симптоматического ха-
рактера. Лечебные меры должны носить общий и местный характер, а
их ядро составляют своевременные и полноценные операции,  АБ-те-
рапия. Весь процесс ведения больного с  хирургической  инфекцией
можно разделить на несколько этапов.
1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. По-
лучение точного и полного этиологического и морфологического ди-
агноза инфекции /в идеале/.
2. Подготовительный.  Подготовка больного к операции, а ста-
ционар /отделение/  -  к  его  лечению.    Пренебрежение   такой
подготовкой и  упование на разрез и дренирование приводит к тра-
гическим последствиям. Коррекция гомеостаза больного.
3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Приме-
нение АБ, ГБО. Хирургические обработки нередко бывают многократ-
ными. Когда  бысто  и  правильно  удается  установить  диагноз и
применить адекватное лечение, даже у тяжелых больных наблюдается
быстрая положительная  динамика и уже через 5-7 дней можно прис-
тупить к наложению швов.
4. Реконструктивный этап.  Закрытие обширных раневых поврех-
ностей. Летальность при неклостридиальной инфекции  по  литера-
турным данным  состаляет  от  48  до  60  %.   Данные  института
Вишневского - 16 %. У нас на последние 5 лет 16 %.