Каталог :: Медицина

: Хирургия (Флегмона)

Флегмона
Это острое гнойное разлитое воспаление клетчатки (подкожной, межмы- шечной,
забрюшинной и др.). В отличие от абсцесса при флегмоне процесс не имеет
четких границ.
Возбудителями обычно являются стафилококки и стрептококки, но флегмону могут
вызывать и другие гноеродные микробы, которые проникают в клет- чаточные
пространства через случайные повреждения кожи, слизистых оболочек или
гематогенным путем. Флегмона может развиться после введения под кожу
различных химических веществ (скипидар, керосин, бензин и др.).
Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть ос- ложнением
различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, сепсис и др.).
'Воспалительный экссудат распространяется в клетчаточных пространствах,
переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для
сосудисто-нервных пучков. Раздвигая ткани, сдавливая и разрушая сосуды, гной
приводит к некрозу тканей.
По характеру экссудата различают: серозную, гнойную, гнойно-геморра- гическую
и гнилостную формы флегмоны. В зависимости от локализации различают эпи- и
субфасциальную (межмышечную) формы флегмонозного воспаления.
При некоторых локализациях флегмона носит специальное название. Так,
воспаление околопочечной клетчатки (жировой капсулы почки) называется
паранефритом, околокишечной клетчатки - параколитом, околопрямокишеч- ной
клетчатки - парапроктитом и др. Чаще флегмона локализуемся в подкожной
клетчатке, что объясняется слабой сопротивляемостью последней инфекции,
частотой травмы и большой возможностью инфицирования.
Клиническая картина. Для флегмоны характерны быстрое появление и
распространение болезненной припухлости, разлитое покраснение кожи над ней,
высокая температура тела (40°С и выше), боли, нарушение функции пораженной
части тела. Далее припухлость превращается в плотный инфильтрат, который
затем размягчается и появляется симптом флюктуации. Течение флегмоны обычно
тяжелое. Часто встречаются злокачественные формы, когда процесс быстро
прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки,
и сопровождается тяжелой интоксикацией.
Заболевание нередко начинается внезапно, с повышения температуры тела до 40
°С, озноба, головной боли, общего недомогания. Температура чаще всего
постоянная. Отмечаются высокий лейкоцитоз и выраженный нейтрофилез. Если
подкожная флегмона возникает вторично (остеомиелит, гнойный артрит, гнойный
плеврит, перитонит и др.), при постановке диагноза необходимо выявлять и
основное заболевание.
Флегмона, развивающаяся первично, может привести к ряду осложнений
(лимфаденит, лимфангит, рожа, тромбофлебит, сепсис и др.). При
распространении флегмоны на окружающие ткани могут возникнуть вторично
гнойные артриты, тендовагиниты и другие гнойные поражения.
На лице флегмона подкожной клетчатки может осложниться прогрессирующим
воспалением вен лица и гнойным менингитом.
Лечение. Больных с флегмоной госпитализируют. В начальной стадии флегмоны
допустимо консервативное лечение: назначают постельный режим, покой для
пораженной конечности, внутримышечно большие дозы антибиотиков, обильное
питье, молочно-растительная диета, сердечные, болеутоляющие средства. Местно
в окружности флегмоны производят обкалывание тканей раствором пенициллина в
новокаине, применяют сухое тепло, УВЧ-терапию. При отграничении процесса и
формировании гнойников (ограниченная флегмона) консервативное лечение
завершается вскрытием их и дренированием.
При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешательства недопустима.
Под общим обезболиванием производят вскрытие флегмоны одним, чаще несколькими
параллельными разрезами на всю глубину поражения. В ранних фазах вызванных
стрептококком флегмон гноя может не быть. В этих случаях при вскрытии
отмечается серозное и 'серозно-геморрагическое пропитывание тканей. Раны
дренируют и рыхло тампонируют марлей, смоченной гипертоническим-раствором
хлорида натрия; можно применить протеолитические ферменты и др. Обычно после
этих мероприятий быстро снижается температура тела, улучшается общее
состояние, стихают местные симптомы воспаления.
При отсутствии улучшения после оперативного вмешательства и общего лечения
следует предположить наличие местного или общего осложнения (дальнейшее
прогрессирование флегмоны, тромбофлебит, рожа, гнойный за­тек, септическое
состояние).
Тяжелая форма прогрессирующей флегмоны, безуспешность оперативного и общего
лечения могут служить показанием к ампутации конечности в связи с угрозой для
жизни больного.
Прогноз при ограниченной форме подкожной флегмоны благоприятен. При
прогрессирующей флегмоне, а также при тяжелых осложнениях ее и при
локализации флегмоны на лице прогноз серьезный.
Рожи.
Рожей называется острое серозное воспаление собственно кожи, реже слизистой
оболочки, вызываемое стрептококком. Воспаление распространяется на все слои
кожи и ее лимфатичекие сосуды.
Значительную роль в возникновении рожистого воспаления играет местное и
общее. предрасположение организма. Чаще всего заражение происходит экзогенным
путем, чему способствует загрязнение кожи патогенным стрептококком при
наличии микротравм или раны. Реже рожа возникает эндогенным путем из глубоко
расположенных гнойных очагов (лимфогенно) и очень редко - гематогенным путем
(сепсис).
У больных, перенесших рожу, повыша­ются чувствительность организма к
стрептококковой инфекции и склонность к рецидивам. Особенно часто новая
вспышка воспаления возникает после травмы, охлаждения.
Патологоанатомическая картина. Серозное или серозно-геморрагическое
воспаление захватывает вначале сосочковый слой кожи, что проявляется резкой
краснотой (эритематозная форма рожи) . При образовании эпидермальных пузырей,
наполненных серозным экссудатом, рожа называется буллезной. Вовлечение в
рожистый процесс подкожной клетчатки ведет к развитию гнойного воспаления ее
(флегмонозная форма). При пониженной сопротивляемости организма или высокой
вирулентности инфекции нередко развиваются обширные некрозы (некротическая
форма)
Клиническая картина. Характерны выраженные общие и местные клинические
симптомы. Нарушение общего состояния может предшествовать развитию местных
признаков. Продромальный период характеризуется недомоганием, слабостью,
головной болью. Затем появляются потрясающий озноб, сильная головная боль,
тошнота, рвота. Пульс и дыхание учащаются, температура тела @ повышается до
40-41 °С и сохраняется в виде кривой постоянного типа.
Исчезает аппетит, появляются бессонница, запоры, уменьшается количество мочи,
в моче - белок, в осадке определяются эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и
зернистые цилиндры. При исследовании крови отмечаются умеренная нормохромная
анемия, выраженный лейкоцитоз и нейтрофилез; уменьшается количество
эозинофилов. С началом выздоровления нейтрофилез сменяется лимфоцитозом,
исчезает эозинопения. Печень и селезенка нередко увеличиваются. Отмечается
резкая гиперестезия копи. При тяжелой интоксика­ции бывают бред, возбуждение,
головная боль.
Наиболее часто рожа локализуется на лице, голове, нижних конечностях, очень
редко поражает слизистые оболочки губ, зева, глотки.
Местными симптомами рожи являются: жгучая 6oль и ощущение жара в пораженной
области, появление яркой красноты с четкими неровными границами, которые как
бы зазубрены «географическая карта». Кожа в зоне воспаления отечна,
температура ее повышена, болезненность локализуется по периферии поражения.
Описанные симптомы характерны для.эритематозной формы рожи.При буллезной
форме в результате отслойки эпидермиса экссудатом образуются различной
величины пузыри. Содержимое пузырей, богатое стрептококками, очень опасно,
так как переносит рожу контактным путем. Экссудат бывает также гнойным и
кровянистым.
Длительность заболевания 1-2 нед. Окончание болезни, сопровождается
критическим снижением температуры тела с обильным потом. По выздоровлении
отечность и краснота исчезают и на участке поражения появляется шелушение. На
волосистой части кожи наблюдается значительное поредение волос, брови
выпадают.
При флегмонозной форме рожи изменения на поверхности кожи могут
незначительны, а в подкожной клетчатке отмечаются серозно-гнойное
(пропитывание, скопление гноя. Общее состояние больного бывает тяжелым. Все
клинические симптомы выражены значительно отчетлива чем при эритематозной
форме.
У истощенных, ослабленных и пожилых больных, а также при наличии
гиповитаминоза и тяжелых нейротрофических нарушениях буллезная и флегмонозная
формы рожи нередко переходят в некротическую форму
На лице рожистое воспаление протекает относительно благоприятно,
сопровождаясь, однако, значительным отеком лица и век. Тяжело протекает
флегмонозная форма рожи волосистой части головы. Характерны скопление
большого количества гноя, отслойка кожи, образование гнойных затеков.
На туловище рожа нередко носит распространенный характер и протекает с
тяжелой интоксикацией. При этой локализации она нередко бывает блуждающей.
При миграции воспаление может возникать вновь на, ранее пораженных участках.
Рожистое воспаление конечностей встречается в 26 % всех поражений (чаще
это эритематозная и буллезная формы) и клинически протекает тяжело при
выраженных общих явлениях. В начале появляются боли по ходу лимфатических
сосудов и вен пораженной конечности, что может привести к поста­новке
ошибочного диагноза острого тромбофлебита.
Повторная (рецидивная) рожа на верхних конечностях приводит к длительным
отекам, нарушающим функцию кисти. На нижних конечностях рецидивы рожистого
воспаления нередко вызывают развитие слоновости.
Осложнения рожи:
1)  распространение процесса на окружающие ткани;
2)  метастазирование инфекции или присоединение вторичной инфекции и токсемии;
3)  на конечностях - гнойные поражения синовиальных сумок, синовиальных
влагалищ сухожилий, суставов, мышц, тромбофлебиты.
Лечение. Из общих методов лечения рожи в настоящее время наиболее эффективным
является, применение антибиотиков и скидных препаратов. Назначают большие
дозы пенициллина, полусинтетические пенициллины внутримышечно, тетрациклины,
при роже с септическими явлениями - антибиотики широкого спектра действия.
Эффективен белый стрептоцид, который назначают внутрь по 0,5 г 4-5 раз в
сутки. Применяют также сульфацил и этазол, сульфадиметоксин и др.
Хорошие результаты дает облучение рожистого воспаления ультрафиолетовыми
лучами (эритемная доза),что в начальных фазах процесса нередко обрывает
заболевание. Применяют также рентгенотерапию, которая дает лучший эффект в
неосложненных случаях. При рецидиве рожи, а также при обширных поражениях
рентгенотерапия противопоказана.
Влажные повязки и ванны абсолютно противопоказаны. При буллезной форме пузыри
после обработки спиртом вскрывают и на участок поражения накладывают повязку
с синтомициновой эмульсией, стрептоцидной суспензией или 2 % тетрациклиновой
мазью и др. При флегмонозной и гангренозной формах, помимо описанного лечения
производят вскры­тие скоплений гноя, дренирование раны, удаление
некротизированных тканей.
Большое значение имеют тщательный уход, высококалорийная молочно-
растительная диета с большим содержанием витаминов. Больные подлежат
обязательной госпитализации. Им обеспечиваются постельный режим,
иммобилизация пораженной конечности, что особенно важно при осложнении рожи
тромбофлебитом. Больного необходимо изолировать. Рецидивы рожи нередко
связаны с наличием источников инфекции (свищи, язвы, трещины, опрелость между
пальцами ног и др.), поэтому профилактикой их является ликвидация указанных
заболеваний, а также длительная антибактериальная терапия по схеме