Каталог :: Медицина

: Терапия (апластические анемии)

                           АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ                           
Апластическая анемия – состояние, характеризующееся снижением
гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием наряду с
анемией также лейко- и тромбоцитопении.
     Этиологии  и патогенез. Апластическая  анемия может развиться при
воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения, химических
веществ – бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств –
хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина
(аминозин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина,
метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и некоторых других
средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее
излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других
– проявляется индивидуально.  Причина  индивидуальной  чувствительности,  в
частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть
связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится, например,
к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в зависимости от
дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000 лиц, их
принимающих. Наследственный характер индивидуальной чувствительности
эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам подтверждается
развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых
близнецов.  В  других  случаях  вероятна связь индуцированного лекарственными
веществами угнетения кроветворения с иммунными меха низмами появлением антител
к эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической
ане-мии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности
вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре
лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна – Барра, пар-вовирусом.
Существует и наследственная форма апластической анемии – анемия Фанкони.
Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы
– это так называемая идгопатическая апластическая анемия. Механизмы, лежащие
в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм,
связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии
иммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят
образование эритро-цитных колоний костного мозга донора и могут нарушать
дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.
Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение
(внутренний дефект) ство-ловой клетки, о чем свидетельствует восстановление
кроветворения у больных после трансплантации им алло-генного костного мозга,
содержащего нормальные ство-ловые клетки. Существуют экспериментальные
данные, свидетельствующие о значении для развития апласткче-ского процесса и
нарушений микроокружения – первичного дефекта стромальных клеток костного
мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их
первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии
патогенетические механизмы неодинаковы.
     Клиническая картина. Идиопатическая апластическая анемия может начинатьсл
остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается
постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности цитопении. При
физическом исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка,
тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца. Геморрагический
синдром соответствует степени тромбоцитопении, наблюдаются петехиальные
высыпания на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые и
маточные кровотечения. Следствием нейтропении являются инфекционные осложнения
– ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенка обычно не
увеличена.
Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е. Гематологическими признаками аплазии
костного мозга являются выраженная анемия (концентрация гемоглобина может
падать до 20 – 30 г/л), лейкопения (нейтропения с относительным лимфоцитозом) и
тромбоцитопения, иногда до полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия
чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО) 94 мкм' отмечается примерно у 60 – 65 
% больных), число ретикуло-цитов снижено. Содержание железа в сыворотке
крови нормальное или повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 %. 
В ряде случаев отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР
составляет до 15% от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку
продукция эритроцитов резко снижена, то либо существует ингибитор
эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен). СОЭ обычно увеличена
до 40 – 60 мм/ч.
При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество
ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при
гистологиче-ском исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани
жировой тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то она
не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают
островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные
эритроидные клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.
При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через несколько
месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и ремиссий.
Иногда наблюдается полное выздоровление.
Апластическая анемия Фанкони – наследственная, часто семейная аномалия,
передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте от
4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении,
также рядом соматических и метаболических нарушений: задержкой роста,
дефектами формирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией
почек, аминоацидурией, глюкозурией, гиперпигментацией кожи. Изменения
показателей крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме
апластической анемии. Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.
     Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают при
снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов
(панцито-пения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым
лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная
пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая
анемия исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы имеют
морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного В12
-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность
эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества
бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции
скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию
костного мозга, так как такая  картина бывает и  при  остром  алейкемическом
лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости; уменьшение
активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой ткани подтверждает
диагноз апластической анемии.
Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной периферической
цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении имеют значение обнаружение
увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса или агрегат-
гемагглютационная проба, нормальное количество мегакариоцитов в костном
мозге.
Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии и
гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии основывается на
отсутствии при апластической анемии признаков внутрисосудистого гемолиза,
ретикулоцитоза, увеличения селезенки.
     Лечение и прогноз. Лечение направлено на коррек-цию цитопенического
синдрома и костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале
отменяют все лекарственные средства, к которым у больного имеется
индивидуальная повышенная чувствительность и которые могут быть причастны к
развитию анемии. При тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых
эритроцитов, при выраженной тромбоцитопении и геморрагиях – переливания
тромбоцитарной массы (лучше от одного донора). При инфекционных осложнениях
применяют антибиотики широкого спектра действия.
Наиболее перспективным методом лечения апластиче-ской анемии является
трансплантация аллогенного со-вместимого по НЕА-антигенам костного мозга.
Транс-плантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с
тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень тромбоцитов
ниже 20 °  10'/л, нейтрофилов менее 0,5 °  10'!л, количества ретикулоцитов
после коррекции менее чем 1 % и числа клеток костного мозга менее 25 
% от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора должна
быть ранней, когда аллоиммунизация вслед-ствие заместительной терапии еще
невелика (подробнее о трансплантации).
В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения
преднизолоном в высоких дозах (60 – 80 мг/сут), пои отсутствии эффекта – в
небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.
У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается успешной
спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела).
Сплен-эктомия показана при менее тяжелых формах болезни – отсутствии большой
кровоточивости и признаков сепси-са. Эффект наступает через 2 – 5 мес после
операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу. После
спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по 20 мг/сут,
анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).
Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный глобулин, по
данным зарубежных авторов, использование коммерческого антилимфоцитар-ного
глобулина эффективно у 40 – 50% больных, что позволяет рекомендовать
его на ранних этапах лечения. По опыту отечественных гематологов
антилимфоцитарный глобулин целесообразно назначать после спленэктомии (при ее
неэффективности или как подкрепляющую терапию), кроличий и козий
антилимфоцитарный глобулин отечественного производства вводят внутривенно по
120 – 160 мг 10 – 15 раз.