Каталог :: Медицина

: Литература - Педиатрия (ВАКЦИНАЦИЯ И ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ)

Лекция по педиатрии. №12.
ТЕМА: ВАКЦИНАЦИЯ И ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
Целью специфической профилактики является не только создание индивидуального
иммунитета ( невосприимчивости), но главным образом  формирование
коллективного иммунитета. Поэтому специфическая профилактика является
важнейшим фактором борьбы с детскими инфекциями.
Наша страна подписала международную конвенцию по вакцинации. Согласно этому
документу должно быть привито до 1996 года - 95% детского населения. Если это
сделать во всем мире то ни один человек не заболеет корью, полиомиелитом и
т.д.
Однако в Санкт-Петербурге против кори привито всего 47% детей. БЦЖ вакциной
привито 65% детей. Таким образом создать в таких условиях коллективный
иммунитет представляется сложным.
Периодичность заболеваемости  для каждой детской инфекции разная: вспышки
коклюша повторяются через 1-3 года, кори через 2-4 года, скарлатины через 5-7
лет, дифтерии через 7-10 лет, полиомиелита через 10-12 лет. Периодичность
заболевания связана с накоплением неимунной прослойки. Если эта прослойка более
30%, то вспышки будут постоянно повторяться.  Поэтому то и необходимо создание
коллективного иммунитета ( 95% привитых детей), только в этом случае можно
победить любую управляемую инфекцию ( то есть воздушно-капельную).  Однако
за последние годы выявляется четкая тенденция к уменьшению иммунной прослойки
детей в возрасте первых трех лет жизни к кори, коклюшу, дифтерии, полиомиелиту.   
Это происходит за счет широкого и не всегда достаточно оправданного освобождения
детей от вакцинации. И  это связано с боязнью развития поствакцинальных реакций
и  поствакцинальных осложнений. Имеющиеся в инструкциях и наставлениях сведения
о противопоказаниях к вакцинации не всегда охватывают весь круг вопросов
встающих перед врачом.  А при появлении поствакцинальных реакций как правило
идет отрицательная реакция со стороны родителей и средств массовой информации.
     Отбор детей для профилактических прививок. 
Перед началом вакцинации необходимо уточнить анамнез и состояние здоровья
ребенка. Все здоровые дети подлежат профилактическим прививкам согласно
календарю иммунизации , утвержденного Министерством Здравоохранения
Российской Федерации. Детей с различными отягащающими анамнез факторами
следует отнести в “ группу риска” по возможности развития поствакцинальных
реакций и осложнений.  Вакцинация их должна проводится с осторожностью.
Нередко требуется дополнительное обследование и консультация специалиста. Для
этих детей составляется индивидуальный график иммунизации и проведение этой
иммунизации с использованием мер профилактики поствакцинальных осложнений.
В одном случае это назначение десенсебилизирующих препаратов до и после
вакцинации, в другом - гамма-глобулина. И этот график обосновывается в карте
развития ребенка. Противопоказаний к иммунизации не существует, все дети
должны быть иммунизированы. Но! В  зависимости от данных анамнеза и
результатов обследования выделяются 4 группы риска:
     1 ГРУППА- дети у которых подозревается или есть поражение ЦНС. Здесь
выделяют 4 подгруппы:
     1.   С вероятным поражением нервной системы: например  со слов матери -
были стремительные роды - это вероятное поражение ЦНС, или например роды были
нормальные и ребенок закричал не сразу - сначала что брызгали, вливали и т.п -
вероятно это была гипоксия или асфиксия - при которых сосуды мозга расширяются
в результате этого может быть кровоизлияние путем диапедеза, разрыва сосудов, а
если ребенок недоношенный (36 недель) то у него остался герминальный матрикс (
откуда растут клетки мозга)  поражение которого ведет нарушению развития мозга.
Поэтому при рождении недоношенного ребенка его аккуратно кладут в кювету и
внутрикровной температурой ( 37.7 градусов , а перепады температуры ведут к
поражению ЦНС). Например роды были нормальный, закричал сразу же, а вы
спрашиваете: “ А когда приложили к груди ребенка?” - а мать отвечает что на 3
день, потому что были разрывы. Или ребенок не сразу взял грудь. Или взял
нормально грудь, но вдруг посинел.
     2.  Документированное поражение нервной системы, органическое поражение
головного мозга -  абсцесс, кровоизлияние в головной мозг, гидроцефальный
синдром и т.д.)
     3.  дети , перенесшие различные формы нейроинфекции ( менингиты,
энцефалиты, менингоэнцефалиты и т.д.).
     4.  дети , имевшие в анамнезе судорожные приступы различного характера или
различные пароксизмальные состояния.
     2 ГРУППА  - дети, склонные к различным аллергическим реакциям, имевшие в
анамнезе заболевания либо кожи, либо респираторные заболевания, либо
пищеварительного тракта ( аллергодерматозы, экссудативно-катаральный диатез,
отек Квинке, крапивница, ложный круп и т.д.)
     3 ГРУППА  - часто и длительно болеющие дети ( ЧБД). Многократно болеющие
воспалительными заболеваниями верхних или нижних дыхательный путей ( например
ОРВИ, отит - один, другой, третий):
·        длительный субфебрилитет ( может быть связан с хронической
инфекцией, или диэнцефальным синдромом),
·       плохие прибавки в весе  или остановка в прибавки в весе что
говорит о том, что ребенок дистрофируется ( недостаток белка , а значит и
недостаточная выработка антител).
·       транзиторная патология в моче.
·       дети получившие иммунодепресивную терапию
     4 ГРУППА - дети с местными и общими патологическими реакциями на прививки и
поствакцинальными осложнениями в анамнезе. 
Принадлежность ребенка к той или иной группе риска фиксируется в двух картах:
в истории развития ребенка (форма 63) и в прививочной карте (форма 112).
ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВОК.
1.  Обязательный осмотр ребенка перед прививкой с заключением  что ребенок
здоров и подписью врача в индивидуальной карте.
2.  Обязательная термометрия перед тем как сделать  прививку.
3.  Исключить заболевание ребенка перед прививкой не менее 1 месяца с
периодом реконвалесценции (то есть после ОРЗ прививка возможна не раньше чем
через 1 месяц).
4.  Вакцинация проводится только в специальном кабинете и лучше для каждой
вакцины иметь свой кабинет.
5.  Вакцинация проводится только специально обученным медицинским работником.
6.  Соблюдение декретированных сроков.
7.  Строгий контроль за правилами хранением и транспортировкой вакцины.
Вакцины хранятся в холодильнике и два раза в сутки прививочная сестра должна
измерять температуру в холодильнике и записывать ее. Если по какой-либо
причине температура изменилась - все вакцины уничтожаются.
8.  В карточке ребенка обязательно указывается серия, номер и срок годности
вакцины.  Если ребенок вдруг дал на этот номер и серию осложнение ( а
сведения подаются в СЭС) и если в СЭС на эту серию насчитывают 5 и более
осложнений эта серия списывается.
     КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК.
1. БЦЖ ( BCG -  сокращение от бацилла Кальмета-Герена - bacillus Calmett -
Gerren). Для лучшего запоминания можно расшифровать как “ бациллы ценные
живые”. Живые ослабленные микобактерии туберкулеза вакционного штамма БЦЖ в
1.5% растворе глутамата.
Вакцинация: на 5-7 день жизни в родильном доме в верхнюю треть левого плеча
внутрикожно. Ревакцинация проводится :
1.  в 6-7 лет (1 класс).
2.  В 11-12 лет (5 класс).
3.  В 16-17 лет (10 класс).
И далее каждые 5-7 лет до 30 лет ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ МАНТУ ( РЕАКЦИЯ
МАНТУ ПРОВОДИТСЯ ЕЖЕГОДНО!). Детям ослабленным и рожденным с массой тела
менее 2300 делается прививка вакциной БЦЖ-М (minima). Если рубчик не
сформировался, то в 6 месяцев проводят ревакцинацию ( перед этим обязательно
выполняется реакция Манту).  Влево плечо делается потому что раньше делали в
правое плечо прививку от оспы, а в левое от туберкулеза , для того чтобы
удобнее было искать. До 1970 года делали скарификацию, а после стали делать
внутрикожно.
2. ПОЛИОМИЕЛИТНАЯ ВАКЦИНА (тривакцина Себина) состоит из 3-х серотипов
вируса. Содержит  живые ослабленные полиомиелитные вирусы.
Вакцинация проводится с 3-х месяцев ( третий месяц начинается
тогда когда ребенка 2 месяца и один час) - трижды с интервалом 1.5 месяца
перорально в драже или каплях. Лучше в драже, так как в каплях можно
передозировать.
Ревакцинация:
1.  на 2-м году жизни дважды с интервалом 1.5 месяца.
2.  На 3-м году жизни с интервалом 1.5 месяца дважды.
3.  В 7-8 лет однократно.
4.  В 15-16 лет однократно.
3. АКДС ( АДСОРБИРОВАННАЯ КОКЛЮШНО-ДИФТЕРИЙНАЯ СТОЛБНЯЧНАЯ ВАКЦИНА).
Представляет собой очищенные анатоксины  : дифтерийный и столбнячный ( нельзя
говорить анатоксин дифетрии и столбняка - сразу поставят пару на экзамене) ,
а также взвесь убитых коклюшных микроорганизмов адсорбированных на гидроокиси
алюминия.  Если вас спрашивают чем проводится специфическая профилактика
дифтерии то вы должны ответить , что специфическая профилактика дифтерии
проводится очищенным дифтерийным анатоксином входящим в состав
адсорбированной коклюшно-дифтерийной столбнячной вакцины. ( если ответите
что проводится АКДС - вам будет на экзамене пара).
Вакцинация проводится с 3-х месяцев трижды с интервалом в 1.5
месяца по 0.5 мл внутримышечно (вместе в полиомиелитной вакциной).
Ревакцинация:
1.   Первая ревакцинация проводится через 1,5 - 2 года после третьей
вакцинации. АКДС.
2.  В 9 лет - АДС-М ( без коклюшного компонента).
3.  В 16 лет - АДС-М
4.  в 26 лет - АДС-М
5.  Далее каждые 10 лет до 56 лет ( для тех, кто имеет многочисленные
контакты с людьми).
Если ребенок ослаблен, либо с аллергопатологией, то его можно прививать сразу
АДС-М  ( в 3 и 4.5 месяца) и дальше через 5-9 месяцев однократно. Старшие
дети прививаются также как и АКДС.
Таким образом профилактика коклюша проводится взвесью убитых коклюшных
микроорганизмов входящих в состав АКДС с 3- мес трижды с интервалом 1.5
месяца , первая ревакцинация через 1.5 - 2 года и все!!!!!.
4. ПРОТИВОКОРЕВАЯ ВАКЦИНА. Содержит живые ослабленные коревые вирусы штамма Л
16 ( предложена Ленинградским профессором Смородинцевым).
Вакцинация в 12 месяцев однократно подкожно.
Ревакцинация в 6-7 лет подкожно по 0.5 мл.обязательно проверяют титр антител
противокоревых  ( РТГА - 1/4, РПГА - титр 1/10 и выше - проверка
напряженности иммунитета). Эти титры указывают на хороший противокоревой
иммунитет и в случае контакта с больным корью противокоревой гамма-глобулин
можно не вводить.
5. ПРОТИВОПАРОТИТНАЯ ВАКЦИНА.   Представляет собой живые ослабленные
паротитные вирусы штамма Л3. Вакцинация в 14 месяцев однократно.
Причины заболеваемости среди привитых детей.
1.  Использование инактивированной вакцины ( неправильное хранение или
транспортировка)
2.  нарушение техники введения вакцины ( горячий шприц, или слетает шприц и
иглы).
3.  Использование вакцины через один час и более после разведения.
4.  Несоблюдение интервала между введениями вакцин и гамма-глобулина -
например если сразу ввели гамма-глобулин и вакцину - одно другое обезвредит.
Поствакцинальные осложнения.
БЦЖ:
1.   усиленная местная реакция - инфильтрат более 10 мм и некроз с длительно
мокнущей поверхностью
2.  холодный абсцесс - плотный инфильтрат на месте введения вакцины, как
результат подкожного введения ( нужно вводить внутрикожно).
3.  Регионарный лимфаденит - плотный безболезненный увеличенный лимфоузел, на
6-8 неделе появляется флюктуация, свищ и затем кальцификация лимфоузла.
4.  Келлоидные рубцы - на месте введения вакцины образуется рубец диаметром 2
-2.5 см, с выраженным зудов. Келлоидные рубцы оперировать нельзя, так как
будут еще большие рубцы.
5.   Поражение кожи типа волчанки (остеомиелит, кератоконъюктивит)
6.  генерализация инфекции ( очень редко).
ПОЛИОМИЕЛИТНАЯ ВАКЦИНА.
1.  Аллергическая реакция ( дерматит, отек Квинке, крапивница)
2.  легкие парезы , параличи ( при передозировке вакцины  -
вакциноассоциированный полиомиелит)
3.  дисфункция кишечника
АКДС  - дает наиболее большее количество осложнений , за счет коклюшного
компонента.
1.  Сильная общая реакция - гипертермия, интоксикация, беспокойство
2.  плотный инфильтрат на месте введения диаметром более 2 см, может
нагнаиваться с образованием абсцесса или флегмоны.
3.  Осложнения со стороны ЦНС:
·       пронзительный крик или визг ребенка после введения вакцины ( является
абсолютным противопоказанием к ревакцинации).
·       Судорожный синдром (  возникает как правило на 2-3 день после
вакцинации).
·       Малые судорожные припадки ( по типу pti mal - кивки, клевки.
·       Энцефаломиелит или энцефалопатия либо энцефалит сопровождающиеся
длительными судорожными состояниями.
·       Судорожный синдром на фоне гипертермии сопровождающийся потерей сознания
4.  аллергические осложнений ( сыпь, отек Квинке, обструктивный синдром,
ложный круп и т.д.
5.  коматозные реакции.
КОРЕВАЯ ВАКЦИНА
1.   гипертермия
2.  кореподобная сыпь ( но  в отличие от кори нет этапности высыпаний и
интоксикации).
3.  Фебрильные судороги
4.  поствакцинальный энцефалит
5.  аллергические реакции
6.  тромбоцитопеническая пурпура
ПРОТИВОПАРОТИТНАЯ ВАКЦИНА. Как правило осложнений не дает , но иногда бывают:
1.  токсические реакции ( повышение температуры , боли в животе, однократная
рвота).
2.  Энцефалитические реакции или судорожный синдром ( на 7-12 день после
вакцинации).
3.  Аллергические реакции ( типа крапивницы, отека Квинке).
4.  Серозный менингит ( с 5 по 21 день после вакцинации). Нужно
дифференцировать с менингитами другой этиологии.
МЕДИЦИНСКИЕ ОТВОДЫ ОТ ПРИВИВОК.
1.   Острые заболевания инфекционной и неинфекционной природы включая период
реконвалесценции - не ранее 1 мес после выздоровления.
2.  Вирусный гепатит А - не ранее 6 мес после выздоровления.
3.  Сывороточный гепатит В - не ранее 12 мес.
4.  Менингококковая инфекция - не ранее 6 мес после выздоровления.
5.  Открытая форма туберкулеза - после выздоровления по заключению фтизиатра.
6.  Сепсис новорожденных и ГБН - не ранее 12 мес.
7.  Поражение кожи типа пиодермии , пузырчатки , абсцесса, флегмоны - по
выздоровлению, для БЦЖ - не ранее чем через 6 мес.
8.  Тонзиллит и кишечная инфекция - не ранее 6 мес.
9.  Недоношенные дети - вопрос решается индивидуально с учетом общего
состояния ребенка при достижении им нормальных возрастных показателей
физического развития.
10.Внутриутробная гипотрофия 2-3 степени. Прививают не ранее , чем через 6
мес после выздоровления при нормальных возрастных весо-ростовых показателях.
P. S. Если возникла вспышка коклюшной инфекции, то срочной вакцинации
непривитых детей не проводят. Только коклюш не требует экстренной вакцинации.