Каталог :: Медицина

Контрольная: Ревматизм

РЕВМАТИЗМ
Ревматизм – ( болезнь Сокольского – Буйо ) – системное воспалительное
заболевание соединительной ткани, обусловленное b гемолитическим
стрептококком  группы А, с преимущественной локализацией процесса в сердце(
кардит ), суставах ( полиартрит ), ЦНС ( хорея ), сосудах ( васкулит ) у
предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков ( 7 – 15 лет ),
характеризующееся склонностью к рецидивированию и формированию приобретённых
клапанных пороков сердца.
                                    Этиология                                    
Возникновение ревматизма ( как первой атаки, так и рецидивов ) связано с
инфицированием b гемолитическим стрептококком  группы А, этому
способствует большая скученность людей ( школа, общежитие ), социальные факторы
( плохие питание и условия жилья ), наследственность, отягощённая по
ревматизму.
Заболеванию предшествует носоглоточная инфекция: ангина, отит, скарлатина,
тонзиллит, лимфаденит, трахеит.
Стрептококк грамположительный микроорганизм сферической формы. В  зависимости
от способности гемолизировать Er Str разделяются на b ( полный гемолиз ), a (
частичный гемолиз ), g ( отсутствие гемолиза ). На основании реакции
преципитации выделяют группы А, Н, К и Т. Оболочка Str  состоит из трёх
слоёв. Внешний – содержит несколько антигенных протеидов, в том числе М-
протеид, обладающий антифагоцитарной способностью и определяет вирулентность
микроорганизма. Два других протеида Т и R не определяют вирулентность.
Str вырабатывают токсины, ферменты и гемолизины. Гемолитический  стрептококк
группы А выделяет более 20 внеклеточных антигенов при росте в тканях
человека. Из них наиболее важное значение имеют эритрогенные токсины ( А, В,
С ), стрептолизины ( О и S )  стрептокиназы ( А и В ),  дезоксирибонуклеаза (
А, В, С и D ), гиалуронидаза, протеиназа, амилаза и эстераза.
                                Патогенез                                
Существенную роль в механизме возникновения заболевания придаётся наличию у
штаммов Str общих антигенных субстанций с некоторыми тканями человека, прежде
всего с сердцем. Эта близость антигенного состава создаёт возможность
длительного персистирования  Str в организме, так как может возникнуть
состояние « частичной иммунологической толерантности », когда
иммунокомпетентная система ребёнка отвечает недостаточной выработкой антител
к стрептококковому антигену.
                Дисрегуляция клеточного и гуморального иммунитета                
                                     ¯                                     
     

Нарушение противострептококкового иммунитета. Снижение завершённости фагоцитоза, уменьшение Т-лимфоцитов.
¯ Аллергическая реакция замедленного типа на экзо- и эндогенные аллергены: полисахарид С, протеин-М, стрептолизин-О-кардиотропный, стрептолизин-S- артротропный, стрептокиназа, гиалуронидаза, ДНК-аза.
¯ Образование антител: АСЛ-О, АСЛ-S, АСК, АСГ, анти-ДНК-аза, которые длительно циркулируют в крови, в результате образуются комплексы а/г + а/т, которые попадают в соединительную ткань
¯ Повреждение соединительной ткани: образование аутоантигенов и вазоактивных веществ – кининов, гистамина, серотонина, активация фибринолиза
¯ Эксудативная фаза воспаления, мукоидное и фибриноидное перерождение соединительной ткани
¯ Репарация соединительной ткани: клеточная пролиферация – гранулёма, образование мукополисахаридов, коллагена ¯ Формирование фиброза – рубца. Стадии морфогенеза ревматизма 1 стадия ( 2 недели ) – Мукоидное набухание – деполимеризация мукополисахаридов, повышение гидрофильности соединительной ткани. Процесс обратим. ( СРБ ++++ ) 2 стадия ( 1.5 – 2 месяца ) – Фибриноидное перерождение – образование очагов некроза, выраженная воспалительная реакция ( положительные пробы на СРБ , ДФА, увеличение фибриногена, a и g глобулинов, ускоренное СОЭ ) 3 стадия ( 1.5 – 2 месяца ) – Образование гранулём – вокруг очагов некроза, и сосудов мелкого и крупного калибра из гистиоцитов и лимфацитов. Нормализация биохимических показателей. Клинически ремиссия. 4 стадия ( 3 – 6 месяцев ) – Склероза – развитие новой соединительной ткани на месте гранулём – рубцы. Формирование порока сердца, миокардиосклероза, спаек перикарда. Рабочая классификация и номенклатура ревматизма Фаза Клинико – анатомическая характеристика Состояние болезни поражения кровообращения Сердца Других органов и систем Характер течения Активная 1.Ревмокардит Полиартрит, серозиты Острое, Н 0 – нет недоста- I, II, III первичный без ( плеврит, перитонит, абдо- подострое точности степени порока минальный синдром ) затяжное, кровообращения клапанов вялое 2.Ревмокардит Хорея, энцефалит, менин- Непрерывно Н1-недостаточность возвратным с гоэнцефалит, церебральный рецидиви- 1 степени пороком клапа- васкулит, нервнопсихичес- рующее на ( каким ) кие расстройства Латентное Н2-недостаточность 2 степени 3.Ревматизм без Васкулиты, нефриты, гепа- Н3- недостаточность явных сердечных тит, пневмония, пораже - 3 степени изменений ние кожи, ирит, иридоцик – лит, тиреоидит Неактив- 1.Миокардиоскле Последствия и остаточные ная роз ревмати- явления перенесённых ческий внесердечных поражений 2.Порок сердца ( какой ) Диагностические критерии ревматизма Основные: 1. Кардит, характеризующийся последовательным вовлечением в патологический процесс миокарда, перикарда, эндокарда. Признаками миокардита являются боли в обласи сердца, увеличение границ сердца, ослабление верхушечного толчка, нарушение ритма (тахикардия, брадикардия) могут быть блокады, мерцательная аритмия, приглушённость тонов сердца, систолический шум у верхушки, функционального характера, не связанный с I тоном меняет форму и амплитуду в разных циклах, патологические III и IV тоны, по данным ЭКГ – нарушения функции возбудимости и процессов реполяризации, замедление атриовентрикулярной проводимости, удлинение электрической систолы, по данным ЭхоКГ – нарушение насосной функции сердца и сократимости миокарда, в тяжёлых случаях – увеличение размеров полостей сердца. Сердечная недостаточность различной степени от небольшой одышки до недостаточности кровообращения ( удушье, застойные явления в лёгких, цианоз ). Критерием диагностики ( при поражении митрального клапана ) эндокардита является систолический шум над верхушкой или V точкой, на 3 – 4 неделе от начала заболевания и нарастающий по интенсивности в процессе динамического наблюдения. Подтверждают данные ФКГ и ЭхоКГ. Перикардит проявляется кардиалгиями, давящего характера с иррадиацией в надключичную область, шумом трения перикарда, рентгенологическими и эхокардиографическими симптомами перикардиального выпота, недостаточностью кровообращения. ЭКГ – конкардантные изменения, изменения вольтажа зубцов, отрицательный Т. 2. Полиартрит, проявляется болями в суставах, ограничением движения, опуханием, краснотой, ощущением жара. Характерными признаками ревматического полиартрита являются преимущественное поражение крупных суставов ( коленных, голеностопных, локтевых и плечевых), мигрирующий характер поражения, симметричность, множественность, быстрое исчезновение всех суставных проявлений в течение нескольких дней или часов, эффект после назначения ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных изменений после ликвидации признаков воспаления. 3. Хорея , характерны гиперкинезы, мышечная гипотония, психоэмоциональные расстройства, патологические и координационные пробы 4. Синдром поражения кожи: подкожные узлы – маленькие, плотные, почти безболезненные образования с горошину величиной или с орех, локализующиеся в подкожной клетчатке около суставов. Кольцевидная эритема – рецидивирующие высыпания розового цвета, кольцевидной формы, с неровными контурами; окраска их ослабевает от периферии к центру, наблюдается на боковой поверхности груди, шее, верхних конечностях, редко на щеках; эритема имеет нестойкий характер, усиливается под действием тепла. 5. Ревматический анамнез – указание на хронологическую связь с недавно перенесённой носоглоточной ( стрептококковой ) инфекцией, повторные ангины или катары верхних дыхательных путей, наличие больных ревматизмом среди членов семьи, соседей по парте в школе ( дополнительный критерий предложенный А.И. Нестеровым) 6. Эффективность терапии антиревматическими препаратами, проводимой в течение 3 – 5 дней. Дополнительные : 1. Нарушение терморегуляции 2. Адинамия, быстрая утомляемость, раздражительность, слабость 3. Бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность 4. Потливость 5. Носовое кровотечение 6. Абдоминальный синдром Кроме того выделены специальные критерии ( Нестеров А.И., 1972г. ), к которым отнесено предшествующее инфицирование гемолитическим стрептококком. Лабораторные показатели: 1. Лейкоцитоз ( нейтрофильный ) 2. Диспротеинемия ( снижение альбуминов, повышение a 2, g глобулинов ) 3. Увеличение СОЭ, гиперфибриногенемия, появление СРБ, повышение сывороточных мукопротеидов, гликопротеидов 4. Патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ 5. Повышение проницаемости капилляров Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных достаточно для постановки диагноза ревматизма. По рекомендации ВОЗ для постановки диагноза ревматизма считается обязательным подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции ( увеличение уровня противострептококковых антител, выделение из зева стрептококка группы А, недавно перенесённая скарлатина ). Выделяют три степени активности ревматизма. Критерии трёх степеней активности Признаки Степени

1 2 3 Клинические Мало выражены Подострый кардит Острый кардит, проявления Н 1 –2 полиартрит ЭКГ, ФКГ Мало изменены Изменены Резко изменены Лейкоцитоз Норма 8000 - 10000 более 10000 Ускоренное менее 20 мм 20 – 30 мм более 30 мм СОЭ ДФА 200 –220 ЕД до 300 ЕД более 300 ЕД a2-глобулин 10 – 11% 11,5 - 14% 14,5 – 16% g - глобулины 18 – 20 % 21 – 23 % 23 – 25 % СРБ + или ++ +++ ++++ Титры АСК, Повышены в 1.5 Повышены в 1.5- Повышены в 3-5 АСЛ, АГ раза 2 раза раз
Варианты течения ревматизма 1. Острое – с быстрым нарастанием и исчезновением симптомов болезни и сохранением признаков активности II – Ш степени в течение 2-3 месяцев. 2. Подострое – с более медленным развитием симптомов – до 3-6 месяцев. 3. Затяжное, или вялое – с постоянным развитием симптомов и активностью I –II степени более 6 месяцев, без чётких ремиссий и слабым, нестойким эффектом антиревматической терапии. 4. Непрерывно-рецидивирующее – волнообразное с обострениями и неполными ремиссиями, с активностью I – III степени до 1 года и более. 5. Латентное – когда при самом тщательном собранном анамнезе не удаётся обнаружить заболевание, которое можно было бы расценить как пропущенную атаку ревматизма; кроме того, не удаётся современными методами лабораторной диагностики обнаружить даже минимальную активность патологического процесса, и тем не менее у ребёнка констатируется клинически несомненный приобретённый порок сердца, чаще всего недостаточность митрального клапана. Лечение ревматизма В острую фазу заболевания постельный ражим. Расширение режима проводят постепенно, под контролем функциональных проб. Диета – продукты, содержащие большое количество калия ( картофель, капуста, фрукты, овсяная и гречневые каши, творог и др.). При наличии недостаточности кровообращения рекомендуется специальная диета ( ограничение соли и жидкости ) Борьба со стрептококковой инфекцией: 1. Пенициллин 20 000 – 50 000 на кг массы в сутки 7 – 10 дней 2. Бициллин – 5 каждые три недели 3. Тонзилэктомия в неактивную фазу Противовоспалительная терапия: 1. Нестероидные средства: аспирин 50 – 70 мг на кг массы в сутки, но не более 2.0 , индометацин и вольтарен в дозах 1 – 3 мг на кг в сутки 2. Стероидные гормоны : преднизолон 0.5 – 2 мг на кг в сутки 3. При вялом течении процесса используют препараты хлорохинового ряда ( резохин, делагил ) из расчёта 5 – 10 мг на кг массы в сутки длительно Коррекция нарушений функции сердца : гликозиды, антиаритмические средства, витамины